Anomalier hos cerebrala fartyg

Medfödda defekter hos de intrakraniella kärlen - arteriella missbildningar och mindre vanliga arteriovenösa missbildningar (AVM) såväl som arteriosa anastomoser - tillhör denna grupp av cerebrovaskulära patologier. Brott i arteriella aneurysmer eller arteriovenösa missbildningar resulterar i blödningar i kranialhålan, arteriosinus anastomos orsakar neurologiskt underskott på grund av "rånsyndrom" och venös hypertoni.

Anneurysmer i hjärnans artärer är lokala utsprång på den vaskulära väggen, ofta i form av en liten säck, varför de kallas saccular aneurysmer. De skiljer en relativt smal initial del - halsen, liksom kroppen och botten. Ibland kan de så kallade fusiforma (spindelformade) aneurysmerna förekomma, som är en diffus expansion av en betydande längd på ett artärsegment (fig. 10.11). De flesta aneurysmer finns i uppdelningen av artärer. Den mest typiska lokaliseringen av aneurysmer (fig. 10.12): den intrakraniella delen av ICA på den plats där den bakre anslutande eller okulär artären avgår från den; främre cerebrala artärer på nivån för platsen för den främre anslutande artären; förgrening av mitten av hjärnarterien; huvudartären på platsen för dess uppdelning i den bakre hjärnan.

Fikon. 10.11 Typer av arteriella aneurysmer: a - saccular; b - fusiform

Fikon. 10.12 Typiska arteriella aneurysmala platser

Fikon. 10.13 "Spegel" aneurysmer i biverkningsregionen i båda ICA: a-MRI, T2-viktad bild; b - MR-angiografi

I 20% av fallen är aneurysmer multipla. De flesta aneurysmer är relativt små - cirka 1 cm. De når sällan stora storlekar (2-3 cm i diameter eller mer) (Fig. 10.14, 10.15). Aneurysmer, vars diameter överstiger 2,5 cm, kallas jätte.

Etiologi och patogenes. Grunden för förekomsten av aneurysmer är medfödd underlägsenhet i artärväggen (en defekt i strukturen av kollagen och elastin). När åldersrelaterade förändringar utvecklas i aneurysmens vägg uppstår dystrofiska processer. Det börjar tunna ut, och aneurysmen ökar i storlek. På nai-

Fikon. 10.14 Jättefusiform aneurysm av supraclinoidsegmentet på vänster ICA: vänster sida karotidangiografi vid lateral projektion

Fikon. 10.15 En stor arteriell aneurysm i förgreningsområdet i vänster hjärnarterie före och efter klippning; vänster sida karotidangiogram i lateral projektion: a - före operation, b - kontroll; pilen indikerar klämmorna på aneurysmens nacke

i större utsträckning uttrycks dessa processer i området för den tunnaste delen - aneurysmens botten. Resultatet av dessa förändringar kan vara ett brott i aneurismen med utvecklingen av en livstruande intrakraniell blödning.

Den kliniska bilden De viktigaste kliniska manifestationerna av arteriella aneurysmer beror på deras brott och utvecklingen av den så kallade spontana subaraknoida blödningen. Frekvensen av spontana subaraknoida blödningar är från 14 till 20 per 100 tusen invånare per år. Även om spontana subaraknoida blödningar kan uppstå vid hypertoni, vaskulit i olika etiologier och koagulopatier, orsakas de i de flesta fall av bristning av intrakraniella arteriella aneurysmer.

Jätte-aneurysmer före bristning kan manifesteras med kliniska tecken på en tumör i hjärnans basala delar. Genom att öka gradvis orsakar jätte- aneurismer komprimering av kranialnerven, diencephalic och stamdelarna i hjärnan. Ofta trombonerar de spontant.

De flesta aneurismer finns i tankar vid hjärnans bas. Därför, när de går sönder, kommer blodet först av allt in i hjärnans och ryggmärgen i subarachnoid (subarachnoid). Om en aneurysm införs i hjärnan kan den orsaka intracerebral blödning (parenkym) (Fig. 10.16). Exceptionellt parenkymala blödningar är sällsynta; ofta kombineras parenkymblödning med subarachnoid och kallas subarachnoid parenkym. Med omfattande blödningar kan blod spridas till hjärnans ventriklar (parenkym-intraventrikulär blödning).

En viktig egenskap hos blödningar från arteriella aneurysmer är deras återkommande natur. På grund av vasospasm upphör bildningen av koaguleringar i subaraknoidutrymmet och blodproppar i aneurismens hålighet, blödning från det upphör, men det kan återkomma efter några dagar. Upprepade blödningar vid veckorna 2-3 efter aneurysmbrott är vanligast..

En ofta komplikation av bristning av arteriella aneurysmer är en ihållande förträngning av hjärnarnas basartärer - arteriell spasm på grund av påverkan av förfallsprodukter av blodceller på artärväggen (fig. 10.17). Det utvecklas flera dagar efter brott i aneurismen och kvarstår för

Fikon. 10.16 Massiv subaraknoidblödning i kombination med ett litet intracerebralt hematom i hjärnans vänstra frontlabb: CT utan kontrastförbättring

2-3 veckor Svår cerebrovaskulär kramp kan leda till allvarlig ischemisk skada - hjärninfarkt. Prognosen för bristning av arteriella aneurysmer är dålig. Cirka 30% av patienterna dör av primär blödning, dödligheten är ännu högre vid upprepade blödningar. Totalt dör cirka 60% av patienterna och många av de överlevande blir funktionshindrade.

Brottet av arteriell aneurysm förekommer oftare hos människor i mogen, sjuklig ålder, som regel, plötsligt utan tydliga harbingers, emotionell, fysisk stress eller utan någon specifik anledning. Plötsligt finns det en kraftig huvudvärk, kräkningar, medvetenhetsförlust, som i svåra fall kan gå i en långvarig koma. Vid återställning av medvetandet klagar patienterna över allvarlig huvudvärk, fotofobi. Studien avslöjar allvarliga symtom på irritation i hjärnhinnen - meningealt syndrom eller meningism (i motsats till hjärnhinneinflammation på grund av ett smittämne) Ofta bestäms tecken på fokal hjärnskada.

Symtom på skador på kranialnerven är karakteristiska för bristning av arteriella aneurysmer. Oftast inträffar skador på oculomotor nerven. Detta är ett patognomoniskt symptom för aneurysmer i den bakre ICA-väggen vid utloppsstället för den bakre bindans artären. Anneurysmer av denna lokalisering är belägna i närheten av oculomotoriska nerven. Uppträdandet av symtom på dess skada i kombination med lokal smärta i frontoorbitalregionen kan ibland föregå ett utvecklat symptomkomplex av blödning från ICA-aneurysm. Relativt ofta observerade synskador

Fikon. 10.17.Angiospasm hos en patient med arteriell aneurysm i anterior cerebral - främre anslutande artärer till höger: 6: e dagen efter subarachnoid blödning; stor pil - arteriell aneurysm; små pilar - krampligt område i höger främre hjärnarterie; höger sida karotisangiografi i direktprojektion

nerver och synskärning, huvudsakligen med aneurysmer av ICA vid utloppsstället av okulärarterien och aneurysmer i anterior hjärn- och främre anslutande artärer. Andra kranialnerver påverkas mindre vanligt. Med massiva blödningar kan hjärt- och andningsstörningar snabbt uppstå..

I den delen av ICA, som passerar genom den kavernösa (kavernösa) sinusen, finns ofta gigantiska aneurysmer. De manifesteras av ökad intensitet av smärta, oftare i supraorbitalregionen, minskad känslighet i ansiktet, skada på oculomotoriska nerverna (komprimeringssyndrom III, IV, V, VI kranialnervar), passerar i den kavernösa sinus. Jätte- aneurysmer kan också förekomma i området med halsbottning och i ryggradssystemet.

Diagnos: En bristning av en arteriell aneurysm med stor sannolikhet kan misstänkas hos patienter med en plötslig utveckling av den så kallade spontana subaraknoida blödningen. De mest karakteristiska symtomen på spontan subaraknoidblödning är en plötslig uppkomst, en kraftig huvudvärk, kräkningar, förlust av medvetande av varierande varaktighet, symtom på irritation i hjärnhåren (stelhet i livmoderhalsmusklerna, Kernig-symptom, etc.). Avgörande är upptäckten av blod i cerebrospinalvätskan - enligt CT, MRT eller ländryggen.

Den slutliga diagnosen av arteriell aneurysm kan endast göras med hjälp av cerebral angiografi - magnetisk resonansavbildning, datortomografi eller direkt. Under antagandet av ett brott av arteriell aneurysm är det nödvändigt att undersöka alla hjärnans vaskulära pooler, eftersom aneurysmer i 20% av fallen kan vara flera. Angiografi ger dig också möjlighet att identifiera arteriell spasm, dess grad och förekomst, för att bedöma tillståndet för säkerhetscirkulation. Arteriell spasmas dynamik bedöms vanligtvis med hjälp av transkraniell dopplerografi. CT eller MR kan också upptäcka hematomer och foci för cerebral ischemi för att bedöma graden av ödem och dislokation.

För att bedöma svårighetsgraden av patientens tillstånd och välja den optimala behandlingstaktiken används Hunt-Hess-skalan (W. Hunt, T. Hess, 1968) (Tabell 10.1).

Tabell 10.1 Svårighetsgraden av patientens tillstånd på en Hunt-Hess-skala

KraftKliniska manifestationer
I II III IV VSymtom är frånvarande eller mild huvudvärk, mild muskelstivhet måttlig eller svår huvudvärk, nackmuskels styvhet, skador på kranialnerven (ofta oculomotor och bortföring) Måttligt fokalt neurologiskt underskott, minskat medvetande till bedövning eller dumhet Ytlig koma, måttlig hemiparesis oförskämd, initiala tecken på decerebral styvhet Djup koma, decerebral styvhet, typ av döende

Närvaron av svår angiospasme eller allvarliga samtidiga sjukdomar gör det nödvändigt att klassificera patientens tillstånd som mer allvarligt (med 1 grad).

Behandling Målen med behandlingen är: 1) kampen mot konsekvenserna av en subaraknoidblödning; 2) förebyggande av upprepade brott i aneurismen.

Konservativ behandling: Alla patienter med bristning av arteriell aneurysm ordineras säng vila och blodtryck och puls övervakas. Systoliskt blodtryck hålls på den ”vanliga” nivån för patienten, i intervallet 120-150 mm Hg. (Ett tryckfall under denna nivå är farligt eftersom hjärnblodflödet reduceras). Korrigering av hypovolemia och hyponatremia, som ofta utvecklas hos sådana patienter, är nödvändig. Kontroll av glykemi och dess snabba korrigering krävs. När det anges föreskrivs smärtstillande medel, antiemetika och lugnande medel; av det senare är det bättre att använda fenobarbital, som har en kramplösande effekt (25-50 mg 4 gånger om dagen). I allmänhet anses det profylaktiska receptet av antikonvulsiva medel vara oberättigat, även om patienter förskrivs difenin i 1-2 veckor i vissa kliniker (med argumentering att detta är risken för upprepad blödning från en aneurysm vid eventuellt anfall). Glukokortikoider (dexametason) påverkar inte hjärnödem med intrakraniella blödningar, men deras syfte

minskar vanligtvis allvarlighetsgraden av huvudvärk. För att förebygga magsår i magen och tolvfingertarmen föreskrivs N.2-blockerare (ranitidin, famotidin). För att förhindra vaskulär spasm i den akuta perioden av subaraknoidblödning kan en kalciumjonantagonist nimodipin förskrivas (i form av intravenös infusion eller via mun); vid förskrivning av nimodipin krävs särskilt noggrann övervakning av blodtrycket; Klinisk effekt av nimodipin inte bevisat.

Aminokapronsyra ska inte förskrivas (risken för att öka svårighetsgraden av ischemisk hjärnskada på grund av samtidig bristning av aneurismen med arteriell spasme ökar).

Vid svår intrakraniell hypertoni är det nödvändigt att fastställa dess orsak. Om hypertoni orsakas av tillslutning av cerebrospinalvätskan (Monroe ventrikulär foramen, Sylvians akvedukt) med en blodpropp, krävs installation av dränering i sidokammaren (1 eller båda); i detta fall kan det intrakraniella trycket också övervakas. Ländryggen med utsöndring av cerebrospinalvätska är i dessa fall farlig på grund av en eventuell förflyttning av hjärnan till skåran i hjärnan eller i den stora occipitala foramen. I vilket fall som helst bör det intrakraniella trycket sänkas gradvis, med en kraftig minskning av det ökar risken för upprepad bristning av aneurysmen. Om intrakraniell hypertoni främst orsakas av hjärnödem, förskrivs osmotiska diuretika. I de svåraste fallen kan indikationer för omfattande dekomprimering trepanation förekomma - som med ischemisk stroke.

Det bör emellertid noteras att terapeutiska åtgärder endast minskar risken för återblödning från aneurysm. Den enda radikala metoden för behandling är kirurgi, vars syfte är att "stänga av" aneurismen från blodcirkulationen. Om en cerebral blödning med bildandet av ett hematom inträffade som ett resultat av brott i aneurismen, indikeras dess kirurgiska avlägsnande.

Kirurgisk behandling Det finns två konkurrerande metoder för behandling av arteriella aneurysmer: direkt intrakraniellt ingripande med exponering av det drabbade kärlet och "stänga av" aneurysm från blodcirkulationen och intravaskulära (endovasala) ingripanden.

Indikationer och driftstid. Enligt de senaste erfarenheterna är operationer den 1: a dagen efter bristning av aneurismen mest motiverade om patientens tillstånd tillåter det. Betydelsen av tidiga operationer är att förhindra återblödning. Dessutom, när man närmar sig en aneurysm, är det i viss utsträckning möjligt att ta bort blod från de basala subarachnoida utrymmena och därmed minska risken för att utveckla ihållande arteriell spasm.

Operationer under den sena perioden måste utföras under svårare förhållanden (det intrakraniella trycket under denna period är redan som regel ökat, hjärnan är svullen, lätt skadad, vilket gör tillvägagångssättet till aneurysm extremt svårt). Om operationen inte kan utföras de första dagarna efter brott i aneurysmen, kan den utföras efter 10-14 dagar.

Beslutet om möjligheten till operation bestämmer patientens tillstånd. Om svårighetsgraden av I-II-graden på Hunt-Hess-skalan ska operationen utföras så snart som möjligt efter att patienten har kommit in i kliniken, oavsett period från det ögonblick med subaraknoidblödning. Om allvarlighetsgraden av III-gradstillståndet fattas beslutet om operationen med hänsyn till ett stort antal faktorer.

Hos patienter i ett allvarligare tillstånd kan en indikation för operation vara förekomsten av ett livshotande intrakraniellt hematom. I andra fall försenas vanligtvis aneurysmins ingripande tills patientens tillstånd förbättras..

Med svårighetsgraden av patientens tillstånd för IV-V-graden på en Hunt-Hess-skala, är kirurgisk ingripande på aneurysm inte praktisk, även om hematom vid behov kan tas bort eller dränering kan upprättas i hjärnans laterala kammare.

Operationen utförs under generell anestesi. Nödvändigt använda tekniker för att minska hjärnvolymen och underlätta tillgången till dess djupa basala delar (ländryggen och ventrikulär punktering, hyperventilation); skydda hjärnan från hypoxi (barbiturater) och, vid behov, kort sänka blodtrycket (nitroglycerin, natriumnitroprussid). I det mest avgörande ögonblicket - isoleringen och "avstängningen" av aneurismen - för att förhindra brott måste blodtrycket ibland sänkas till 50 mm Hg. och under. Nyligen har en tillfällig (i flera minuter) blivit ett alternativ till att sänka systemiskt blodtryck.,

under kontroll av EEG) -klischen i artären som bär aneurysmen, ibland i kombination med sugning av blod från aneurysmens kavitet genom en kateter insatt i kärlets lumen. För att förbättra toleransen för cerebral ischemi till följd av tillfällig tilltäppning av hjärnarterien används hypotermi i vissa fall (sänker patientens kroppstemperatur till 32-33 ° C).

Funktioner för kirurgisk utrustning. Operationer med arteriella aneurysmer hänförs rimligt till en av de mest komplexa och kritiska neurokirurgiska ingreppen. En av de nödvändiga förutsättningarna för deras minst traumatiska implementering är användningen av mikrosurgiska tekniker. Nästa funktion är behovet av åtkomst, så att du kan närma dig aneurysm med minimal hjärntraktion. Den vanligaste frontotemporala (pterionala) åtkomsten med resektion av våg och vapen på den lilla vingen i sphenoidbenet. Komplexa basalmetoder används för aneurysmer i vertebrobasilar-systemet.

Tillvägagångssättet till aneurysm bör göras med största försiktighet för att inte orsaka dess för tidiga brott. För samma ändamål, lägre blodtryck eller placera avtagbara klämmor tillfälligt på de aneurysmledande artärerna. För att "stänga av" aneurysmer använder de speciella miniatyrklipp-klipp som försöker sätta på själva aneurysmens bas - dess hals (se Fig. 10.15, 10.18). Klipp med olika design och konfigurationer används; huvudsakligen använda fjäderklämmor, vars läge om nödvändigt lätt kan ändras (Fig. 10.19). Ibland måste du använda flera klipp för att stänga av aneurysmen. Med stora aneurysmer, vars kavitet ofta fylls med täta blodproppar, kan klämmor appliceras först efter att aneurysmen öppnats och blodpropparna tagits bort. I vissa fall är det nödvändigt att "stänga av" aneurysmen tillsammans med den bärande artären. Detta är endast möjligt med bra säkerhetscirkulation (från pooler av andra artärer). Om det är omöjligt att "stänga av" aneurysmen från blodcirkulationen stärks dess vägg. En aneurysm kan förpackas med en bit kirurgisk gasväv. Efter några dagar bildas ett kraftfullt bindvävssystem som kan förhindra upprepade blödningar från en aneurysm. För samma ändamål kan

Fikon. 10.18. Neurysm för bifurkation av huvudartären före och efter klippning; vänstersidig vertebral angiografi i en direktprojektion: a - kontrollera vänster sidovertebral angiografi i en direktprojektion; b - pilen indikerar klämmorna på aneurysmens nacke

Fikon. 10.19 Kirurgiskt instrument som används för klippning av aneurysmer: a - pistolklämmahållare; b - klämmor för tillfällig klippning av lagerfartyg; c - permanenta "tunnel" -klipp; d - permanenta klipp av olika konfigurationer; d - konstant mikroklipp; e - pincetthållare

använde snabbt härdande plastämnen som appliceras på aneurysmens yta.

Borttagning av hematomer. Intrakraniala hematomer till följd av brott i aneurysmen avlägsnas under huvudoperationen - klippning av aneurysmen. I vissa fall, om svårighetsgraden av tillståndet främst beror på ett hematom, kan operationen endast begränsas till att det tas bort.

Endovaskulära metoder för tilltäppning av aneurysmer blir allt vanligare. Dessa operationer utförs under röntgen-TV-kontroll. Ursprungligen för intern ocklusion av aneurysmer, F.A. Serbinenko föreslog speciella katetrar med droppsprej som fylldes med snabbt härdande polymermaterial och när de når-

Fikon. 10.20 Ballongkatetrar föreslagna av F.A. Serbinenko

Linjer av en viss storlek separerades automatiskt från katetern (fig. 10.20). För närvarande används denna metod huvudsakligen när det finns bevis för att stänga av aneurismen tillsammans med artären (proximal ocklusion av den adduktiva artären utförs).

Under de senaste decennierna är de vanligaste operationerna för intravaskulär trombos av aneurismen med tunna trådspiraler, huvudsakligen gjorda av platina, som införs genom katetern i aneurysmens hålighet. Efter avskiljning från ledaren böjs den tunna vridna tråden lätt och bildar ringar, vilket gör att du tätt kan ansluta aneurysmens hålighet (Fig. 10.21). Spiralen som införs i aneurismen orsakar en aktiv trombosprocess, som ett resultat av vilket aneurysmutrotning inträffar (tyvärr inte alltid fullständig).

Utfall. Vid kirurgisk behandling av arteriella aneurysmer är resultaten i stor utsträckning beroende av patientens preoperativa tillstånd. Den totala kirurgiska dödligheten är mindre än 15% (jämfört med 50-60% utan kirurgisk behandling under den första

Fikon. 10.21 Aneurysm av bifurcation av huvudartären före och efter att ha stängts av av mikrospiraler: a - vänster sida av ryggradsangiografi i direktprojektion; b - kontrollera vertebral angiogram i vänster i direktprojektion; pilen indikerar mikrospolar i aneurysmens kavitet

månader efter blödning av aneurysm). Under operationer under den "kalla" perioden är dödligheten mindre än 1%.

AVM, eller arteriovenösa aneurysmer, är en medfödd missbildning av blodkärl, som består i förekomsten av direkt kommunikation mellan artärer och vener, i det område där det inte finns några kapillärer, som är en integrerad del av en normalt bildad kärl. AVM är trasslar av fulformade kärl, vars blodflöde accelereras kraftigt. AVM: s dimensioner och placering är extremt varierande. En del AVM: er når enorma storlekar och upptar de flesta halterna av loben och loborna (fig. 10.22). AVM: er är ofta lokaliserade i de ytliga delarna av halvkärlen, men kan också vara belägna i de djupa strukturerna i hjärnan, hjärnan och bagageutrymmet. I samband med ökad blodcirkulation i AVM är det en signifikant ökning av diametern på de ledande kärlen, en kraftig expansion av vener, ibland med bildandet av stora aneurysmhåligheter. AVM: s väggar är tunnare, bräckliga, vilket kan leda till att de brister med blödningar i hjärnan, dess ventriklar eller subaraknoida utrymme. Stora AVM: er kan pressa intilliggande delar av hjärnan; också blodtillförsel till hjärnan

Fikon. 10.22 Vanlig AVM för hjärnans högra halvkula: karotisangiografi på höger sida i de direkta (a) och laterala (b) prognoserna

nära aneurysm är värre än i andra områden, eftersom det mesta av blodet rusar in i AVM.

Klinisk bild AVM manifesteras av upprepade intrakraniella blödningar, epileptiska anfall och symtom på lokal hjärnskada. Blödningar från AVM är oftare i relativt ung ålder (20–40 år) och åtföljs ofta av bildandet av intracerebrala hematomer. Upprepade, ofta flera blödningar är karakteristiska för AVM. Liksom vid bristning av arteriella aneurysmer uppstår blödningar plötsligt, men fortskrider mer gynnsamt, med mindre dödlighet än arteriella aneurysmer, vilket till viss del förklarar deras mångfald. I de flesta fall åtföljs blödningar av symtom på hjärnskador (hemipares, försämrad känslighet, tal, etc.). Fokala epileptiska anfall som den största manifestationen av sjukdomen är karakteristiska för stora AVM.

Diagnos: Ovanstående kliniska symtom gör AVM misstänksam, men objektiv diagnos av neuroimaging, såsom CT, MRI och angiografi, är nödvändig för den slutliga diagnosen. Med CT kan du få en bild av själva AVM i form av en inhomogen täthet med fuzzy konturer, identifiera hematomer, samtidig hydrocephalus och andra förändringar. MRT är mer informativt, ofta kan du visualisera avferenta och efferenta kärl i AVM och förändringar i delar av hjärnan som omger missbildningar. Den sista idén om AVM: s struktur och funktionella funktioner ges av angiografi (direkt, magnetisk resonans eller dator), vilket gör att du tydligt kan identifiera källorna till blodtillförsel till AVM.

Konservativ behandling Symtomatisk behandling reduceras huvudsakligen till kramplösande behandling hos patienter med epileptiska anfall. Med blödningar från AVM skiljer konservativ behandling inte grundläggande från den som används för arteriella aneurysmer.

Kirurgisk behandling En radikal metod för behandling är kirurgisk ingripande, vilket kan vara avlägsnande (utströmning) av AVM eller dess "avstängning" från blodomloppet med endovasal kirurgi. Med intraventrikulär blödning-

indikationer för dränering av hjärnans ventriklar kan förekomma.

Indikationer för kirurgisk behandling av AVM är inte lika tydliga och tydliga som med arteriella aneurysmer. Ofta med stora, vanliga AVM, manifesteras endast genom epileptiska anfall och långsam utveckling av fokalsymptom, rekommenderas att man i allmänhet avstår från operation. Med AVM, som är källan till flera blödningar, blir operationen i de flesta fall vitalt indikerad. Typ av operation (skärning av en AVM eller endovasal intervention) beror på flera orsaker, inklusive tekniska kapaciteter.

Excision AVM. Modern mikrosurgisk teknik gör att du framgångsrikt kan ta bort även stora, djupt placerade AVM: er och AVM: er som finns i funktionellt viktiga områden i hjärnan (tal, motor).

Avlägsnande av AVM bör börja med detektering och "avstängning" av de ledande artärerna, och därefter av dräneringsvenerna. Det bör noteras att det ibland är svårt att differentiera AVM-vener från artärer, eftersom rött arteriellt blod strömmar genom dem. Avvikelse från denna regel kan leda till tragiska följder - hjärnödem, okontrollerad blödning från AVM: s kärl. Opererar under ett mikroskop, väljer kirurgen en boll av AVM-fartyg strikt längs gränsen med hjärnan, koagulerar (eller klipper) och korsar sedan artärerna som är lämpliga för det. Närvaron av hematomer eller cystiska håligheter efter tidigare blödningar underlättar detektering och avlägsnande av AVM: er. Skärning av AVM leder ofta till upphörande av epileptiska anfall.

Endovasal “avstängning” av AVM. Den vanligaste och berättigade trombosen hos AVM-länken, i vilken det finns direkt kommunikation mellan artärerna och venerna, med snabbhärdande plast eller mikrospolar som matas till AVM med speciella katetrar (Fig. 10.23). För att uppnå trombos av de flesta AVM: er är det ibland nödvändigt att inte utföra ett, utan flera endovasala ingripanden.

”Avstängning” av de ledande artärerna som behandlingsmetod är motiverat i sällsynta fall. Som regel är denna operation, liksom ligeringen av halsartären som användes tidigare på halsen, ineffektiv, eftersom AVM startar igen efter en tid

Fikon. 10.23. Arteriovenös missbildning av de djupa delarna av hjärnans högra halvkula; carotidiografi: a - före intravaskulär ocklusion med limkompositionen; b - efter henne

med samma intensitetsfyllning från säkerhetskällor. AVM-avstängning kan uppnås med den kombinerade metoden: först utförs en endovasal operation för att minska blodflödet i AVM, sedan skärs det delvis tromboserade buntet av AVM-kärl ut.

Strålkirurgisk behandling. Små, först och främst djupa sittande AVM: er kan utplånas med hjälp av riktad, strikt fokuserad stråle av fotoner eller tunga partiklar - protoner, heliumkärnor, etc. För detta ändamål används speciell radiokirurgisk utrustning - gammakniv, linjär accelerator, cyklotron (se avsnitt "Radiosurgery") och strålterapi ”, kapitel 4). Bestrålning orsakar spridning av intima och leder till ödeläggelse av AVM: s kärl. Man måste emellertid komma ihåg att utplåning endast kan uppnås med relativt små AVM, medan utrotning sker inom flera månader till 1,5-2 år efter bestrålning. Under denna period förblir risken för upprepade blödningar

En typ av vaskulär patologi nära AVM är den så kallade arteriosinus anastomos - direkt kommunikation mellan artärer och stora venösamlare (vanligtvis TMT-bihålor). De vanligaste varianterna av arteriosinus anastomos inkluderar karotis-kavernös anastomos - Fig. 10,24. Fisteln mellan halsartären och den cavernösa sinus genom vilken den passerar är ofta resultatet av en TBI. Det kan förekomma så kallade spontana karotis-kavernösa anastomoser som uppstår till följd av brott i aneurysm i den intrakavernösa delen av ICA.

Fikon. 10.24 Karotis-kavernös anastomos (indikeras med pilar): a - före; b - efter separering med en kasserad ballong

Klinisk bild Sjukdomen manifesteras av vypyachivaniye i ögongloben (exofthalmos), kemos, begränsning av ögats rörlighet, möjligen nedsatt syn. Vid undersökning kan du se pulsering av ögongloben, synkron med hjärtans sammandragningar. Under auskultation i ögongulens område bestäms ett pulserande brus. I vissa fall kan liknande symtom (men mindre uttalade) observeras från motsatt sida, om det finns en god anatomisk koppling mellan de två kavernösa bihålorna. Orsaken till alla dessa symtom är över-

påfyllning av banans vener med blod, som genom en defekt i ICA-väggen rusar in i kavernös sinus och sedan in i ögonvenerna, som kan växa till gigantiska storlekar.

Behandlingen är endast kirurgisk. I detta fall utförs endovasal ocklusion (se fig. 10.24) - avslutande av kommunikation mellan ICA och cavernous sinus med hjälp av att släppa spiraler eller cylindrar. I de flesta fall leder detta till en snabb normalisering av blodcirkulationen i bana, upphörande av brus, försvinnande av exofthalmos.

Organisering av avloppsvatten av ytvatten: Den största mängden fukt på jordklotet förångas från ytan på hav och hav (88 ‰).

Världsmedicin

Orsaker och riskfaktorer

Arteriovenös missbildning är en medfödd patologi som inte är ärftlig. Det främsta skälet är negativa faktorer som påverkar processen för läggning och utveckling av kärlsjukdom (i första trimestern av graviditeten):

  • intrauterina infektioner;
  • några vanliga sjukdomar (bronkialastma, kronisk glomerulonefrit, diabetes mellitus);
  • användning av läkemedel med teratogena effekter;
  • rökning, alkoholism, drogberoende;
  • exponering för joniserande strålning;
  • tungmetall saltförgiftning.

Arteriovenösa missbildningar kan lokaliseras i vilken som helst del av hjärnan eller ryggmärgen. Eftersom kapillärnätverket är frånvarande i sådana vaskulära formationer, sker utflödet av blod direkt från artärer till vener. Detta leder till att trycket i venerna stiger och deras lumen expanderar. Arterier med denna patologi har ett underutvecklat muskelskikt och tunnare väggar. Sammantaget ökar risken för bristning av arteriovenös missbildning med förekomst av livshotande blödningar.

Direkt urladdning av blod från artärerna till vener som passerar kapillärerna medför andnings- och metabolismprocesser i hjärnvävnaden i området för lokalisering av patologisk vaskulärbildning, vilket orsakar kronisk lokal hypoxi.

Vaskulära avvikelser i hjärnan är sällsynta. Det finns 19 fall av patologi per 100 tusen människor. Anledningen till dess förekomst är fortfarande okänd. Det antas att skador och intrauterina missbildningar av fostret har en negativ effekt på blodkärlens struktur..

Specialister identifierar två huvudsakliga riskgrupper:

  1. Manligt kön (sjukdomen är vanligare hos män).
  2. Genetiska mutationer.

Detta problem förblir helt outforskat, så det finns olika hypoteser om arten av dess förekomst. Vissa experter talar om de negativa faktorer som den förväntade modern utsattes för under graviditeten (alkohol, droger, rökning, att ta olagliga droger, kroniska sjukdomar).

Funktioner för återhämtning efter kirurgisk behandling av cerebrovaskulära missbildningar, prognos

Missbildningar förekommer under prenatal perioden. Genetik bedriver mycket forskning för att studera detta fenomen, men har fortfarande inte kommit till ett visst begrepp. Därför är frågan om orsakerna till missbildningar fortfarande inte helt förstås..

Medfödd angiodysplasi (Parks-Weber-Rubashov-syndrom) - kännetecknas av förekomsten av patologiska anastomoser (fistlar) mellan artärer och vener.

Arteriovenösa anastomoser är ofta flera, har en varierande kaliber och form. Beroende på diameter skiljer man makrofistlar med blotta ögat och mikrofistlar, som endast detekteras genom mikroskopisk undersökning av lemvävnader..

Slutligen har orsakerna till utvecklingen av Parks-Weber-Rubashov syndrom inte fastställts. Flera författare betraktar det som ett resultat av mutationer i RASA1-genen, som kodar p120-RasGAP-proteinet, som är involverat i överföringen av kemiska signaler från det extracellulära utrymmet till cellkärnan. Hur exakt dessa förändringar leder till specifika vaskulära avvikelser hos individer med Parks Weber-Rubashov-syndrom har dock inte fastställts.

Patologiska anastomoser är ofta belägna i lårbenet, grenarna i poplitealartären samt längs med skenbenens artärer. Intensiv utmatning av arteriellt blod genom arteriovenösa fistlar leder till en ökning av blodtrycket i venerna.

På grund av den ökade funktionsbelastningen förändras den venliga väggens histologiska struktur. Det finns en förtjockning av dess muskelmembran och bildandet av ett inre elastiskt membran ("arterialisering" av venen).

En betydande del av arteriellt blod i närvaro av fistlar kommer in i den venösa kanalen, genom att kringgå kapillärnätet, därför inträffar svår syre-svält i vävnaderna och metaboliska processer störs. På grund av venös hypertoni ökar belastningen på hjärtat, vilket gradvis leder till expansion av dess gränser och hjärtnedbrytning.

Som regel inträffar vaskulär missbildning i hjärnan när artärer och vener på baksidan av halvkärlen påverkas, men bildandet av patologi i någon annan del av det utesluts inte. Ju större den patologiska noden och desto djupare är, desto mer uttalade är de neurologiska symtomen.

Patologi delas beroende på vilka fartyg som påverkas:

  • Med onormal venekonjunktion bildas venlig missbildning av cerebrala kärl..
  • Om problemet ligger i artärer som direkt passerar i venerna, är detta den arteriovenösa missbildningen i hjärnan (AVM), som oftast hittas.

Med AVM-patologi vrids och passerar de tunna kärlen som förbinder venerna med artärerna och bildar en vaskulär sammanflätning. I denna plexus finns det ingen skyddande vägg bestående av kapillärer, därför, i det patologiska området, accelereras blodflödet märkbart. Som ett resultat hypertrofi och expanderar arteriella väggar, och arteriellt blod kommer in i venerna.

Väva tar blod och näringsämnen till sig själva och rånar nervceller. Som ett resultat av tvingad svält störs hjärncellens funktioner och metaboliska processer. De resulterande missbildningarna är ganska sårbara, eftersom deras kärl är i ständig spänning, vilket är farligt på grund av deras plötsliga bristning och förekomsten av blödning.

Arteriovenösa förändringar är:

Bland de möjliga komplikationerna av sjukdomen finns det:

  • Möjligheten till bristning av artär-venös missbildning med efterföljande blödning på grund av tunnning av vaskulära väggar. Störd blodcirkulation ökar belastningen på försvagade väggar. På grund av ökat tryck uppträder hemorragisk stroke. En sådan patient måste akut föras till ett sjukhus där kvalificerad vård kommer att tillhandahållas..
  • Brist på syre i hjärnvävnader på grund av försämrad blodcirkulation leder till gradvis död och senare till hjärninfarkt. Fruktansvärda symtom på den patologiska processen är minnesförlust, synskador, talproblem.
  • Förlamning. Kan förekomma när den pressas av ryggmärgens stora vaskulära plexus.

För att undvika utvecklingen av komplikationer bör behandlingen inte försenas. Patienter måste använda alla metoder för behandling av arteriovenös missbildning som föreslås av specialister. Glöm inte att hjärnblödning leder till funktionsnedsättning eller död.

Öppen kirurgi för att avlägsna missbildningar i vener och artärer i hjärnan är ett allvarligt neurokirurgiskt ingripande.

Det utförs i närvaro av följande indikationer:

  • ytlig arrangemang av vaskulär patologi;
  • om missbildningen är liten.

För att utföra operation på arteriovenösa missbildningar är kraniotomi nödvändigt. Ofta följer blödningar missbildningar. Därefter tar kirurgen bort det intrakraniella hematom, samtidigt med den vaskulära onormala plexus.

Denna typ av operation kräver den högsta nivån av generell anestesi..

För operationen behöver du:

  • mikrosurgisk utrustning;
  • speciellt intraoperativt mikroskop;
  • apparater för ultraljud intraoperativ forskning.

Operationsstegen inkluderar:

  1. Vävnadsskärning av hjärnområdet där missbildningen är belägen.
  2. Frånkoppling från blodomloppet med hjälp av speciella klämmor från huvudkällan till nervimpulser av bildning.
  3. Komplett avlägsnande av avvikelser i vaskulärstrukturen.
  4. Koagulering av nervändar.

Under en öppen operation är det möjligt att utesluta vaskulär missbildning genom att påverka den omgivande vävnaden minimalt. Onormala plexus i kärlen avlägsnas tillsammans med stora hematomer. Ibland kan intrakraniella hematomer utgöra ett hot mot patientens liv, då utförs en akutoperation för att ta bort dem.

Om vaskulär patologi upptäcks i djupt belägna områden i hjärnan eller i områden som är ansvariga för många funktioner i kroppen, används en neuronavigationsinstallation för att lokalisera den exakt. Med denna utrustning kan du ange lokalisering av vaskulärbildning med en noggrannhet på upp till 1-2 millimeter.

Användningen av neuronavigering när man fungerar funktionellt betydande delar av hjärnan gör att du kan:

  • använda en stereotaktisk pekare för att identifiera den exakta platsen för avvikelsen;
  • koordinera kirurgens handlingar, rikta det kirurgiska instrumentet längs den perfekta vägen för tillgång till missbildningar;
  • utföra exakt borttagning av fartyg som är benägna att avvikelser.

Indikationer för intravaskulär embolisering av cerebrala kärl är:

  • djup lokalisering av onormala vaskulära plexus;
  • stora utbildningsstorlekar;
  • vid operationen bör missbildningen vara i ett kompenserat tillstånd.

Enligt denna metod utförs behandling av missbildningar under generell anestesi och jämförs med öppen operation minimalt invasiv.

  • En liten punktering görs i lårbensartären och en flexibel tunn kateter sätts in i kärlen.
  • Han går framåt med kirurgen till de kärl som tillför blod till hjärnan och når gradvis den onormala nodulära plexus.
  • En del av det flytande emboliserande ämnet tillförs genom katetern, som blockerar kärlets lumen, och därmed "limmar" det.
  • Blodflödet genom ett blockerat kärl stannar.

Strålkirurgisk behandling baserad på användning av strålterapi.

Bestrålning av cerebrovaskulära missbildningar används till i fall där:

  • den onormala plexus har en liten storlek - i diameter upp till 3 centimeter;
  • det är lokaliserat i hjärnans djupa zoner.

Denna metod används också för att behandla arteriovenös missbildning av vilken storlek som helst, när embolisering eller fullständigt avlägsnande av vaskulära plexus är omöjligt..

Den radiokirurgiska metoden används både för nyligen identifierade patologier och för behandling av resteffekter efter en öppen eller minimalt invasiv operation.

Den radiokirurgiska proceduren utförs på en dag. Resultatet av strålningsexponering för blodkärl inträffar inte direkt, utan gradvis. Kärlen som fick strålningsdosen utplånas gradvis och blodflödet genom dem slutar.

Detta kan inträffa inom ett år till tre år. Hela tiden förblir risken för blödning i hjärnan.

Bestrålning av missbildningsfartyg kan appliceras i delar, vilket sträcker processen under flera år.

Varje metod för kirurgisk behandling av cerebrovaskulära missbildningar har sina egna egenskaper för återhämtning efter operation och möjliga komplikationer efter det.

Den utförda kraniotomin med totalt avlägsnande av vaskulär anomali kan ha komplikationer i form av:

  • anslutning av olika infektioner;
  • neurologiska störningar av tillfällig eller permanent natur;
  • postoperativ blödning;
  • cerebralt ödem;
  • reaktioner på droger;
  • kramper.

För att undvika negativa postoperativa konsekvenser är det viktigt att alla medicinska rekommendationer följs noggrant under rehabiliteringsperioden.!

Efter operationen får patienten terapeutisk behandling under lång tid. Full rehabilitering tar cirka två månader.

Under denna tid ska patienten inte köra, lyfta vikter, delta i tungt fysiskt arbete eller dricka alkohol.

Eftersom ett så viktigt mänskligt organ som hjärnan påverkas under en sådan operation är följande komplikationer möjliga:

  • hjärnvävnadsskada;
  • ischemi;
  • vaskulära brott.

Betydligt lättare återhämtning efter embolisering av cerebrala fartyg.

Men med alla utvecklade metoder kan man inte vara helt säker på hundra procent hindring av lumen hos patologiskt krökta fartyg.

Ofta utförs denna operation efter strålkirurgisk behandling eller förutom öppen operation.

Efter strålkirurgisk behandling är patienten på kliniken under övervakning av en läkare för första dagen.

Denna behandling är fri från komplikationer som ischemi, skada på hjärnvävnad eller blodkärl..

Total utplåning med radiokirurgisk behandling kan uppnås i 95 procent av fallen.

Arteriovenösa missbildningar klassificeras efter storlek, plats, hemodynamisk aktivitet.

  1. Ytlig. Den patologiska processen äger rum i hjärnbarken eller i skiktet av vitt material som ligger direkt under det.
  2. Djup. Det vaskulära konglomeratet är beläget i de subkortikala ganglierna, i området för invängningarna, i bagageutrymmet och (eller) hjärnans ventriklar.

Huvudsakliga symtom

Arteriovenös missbildning är ofta asymptomatisk och upptäcks av en slump under undersökningen av en annan anledning..

Med en betydande mängd patologisk vaskulärbildning sätter det tryck på hjärnvävnaden, vilket leder till utveckling av cerebrala symtom:

  • bristande huvudvärk;
  • illamående, kräkningar;
  • allmän svaghet, funktionshinder.

I vissa fall, i den kliniska bilden av arteriovenös missbildning, kan fokala symtom förknippade med nedsatt blodtillförsel till en viss del av hjärnan uppstå.

När missbildningen är belägen i frontalben kännetecknas patienten av:

  • motorafasi;
  • minskad intelligens;
  • proboscis reflex;
  • osäker gång;
  • krampaktiga anfall.

Med cerebellar lokalisering:

  • muskelhypotension;
  • horisontell grov nystagmus;
  • instabilitet i gång;
  • försämrad koordination av rörelser.

Med temporär lokalisering:

  • krampaktiga attacker;
  • förträngning av synfältet, upp till en fullständig förlust;
  • sensorisk afasi.

När det är lokaliserat i hjärnans bas:

  • förlamning;
  • synskada upp till fullständig blindhet i ett eller båda ögonen;
  • skelning;
  • svårigheter att flytta ögonbollar.

Arteriovenös missbildning i ryggmärgen manifesteras genom pares eller förlamning av lemmarna, en kränkning av alla typer av känslighet i lemmarna.

Om missbildningen brister inträffar blödning i ryggmärgen eller hjärnans vävnad, vilket leder till deras död.

Tecken på brist på missbildningar och hjärnblödning:

  • plötslig skarp huvudvärk med hög intensitet;
  • fotofobi, synskada;
  • nedsatt talfunktion;
  • illamående, upprepad, inte lett till kräkningar;
  • förlamning;
  • förlust av medvetande;
  • krampaktiga anfall.

Ruptur av arteriovenös missbildning i ryggmärgen leder till plötslig förlamning i lemmarna.

Vilka är symtomen på vaskulär missbildning? Vaskulära missbildningar kan orsaka olika symtom, beroende på deras plats i kroppen: Ett vanligt symptom på alla missbildningar är smärta. Venösa och lymfatiska defekter kan orsaka svullnad under huden, över vilken en mullvad kan lokaliseras. Vid hudskador kan lymfostrande eller blödning uppstå.

Arteriovenösa missbildningar (AVM) kan också orsaka smärta. De är de farligaste på grund av snabb utströmning av blod från artärerna i vener. Beroende på deras plats kan de också leda till blödning (till exempel från livmodern, urinblåsan). Pulmonala arteriovenösa missbildningar är något annorlunda genom att de till och med är en shunt genom vilken blod från höger hjärta släpps ut i vänster hjärta, utan att öka syrgasnivån i lungorna.

Detta leder till symtom på låg syre, andnöd, trötthet. Sådana defekter kan blöda, vilket resulterar i hemoptys eller hemothorax (utseendet på blod i bröstet). Dessutom kan denna avvikelse tillåta blodproppar att passera genom lungorna och komma in i andra artärer i människokroppen, vilket därigenom orsakar en stroke eller hjärnabcess. Detta är ett betydande skäl för den omedelbara behandlingen av pulmonella arteriovenösa missbildningar..

Hur manifesteras sjukdomen?

Storleken på missbildningen kan vara mycket annorlunda: liten, medium, stor. De största fokuserna kan orsaka massiva blödningar och epileptiska anfall. Om de drabbade områdena är små, kan sjukdomen i sådana fall inte känna sig under en lång tid och upptäcks av en slump vid diagnosen andra sjukdomar. Mer uttalade manifestationer av patologi finns ofta efter huvudskador, stress, under graviditet.

Enligt den kliniska bilden finns det:

  • Kursens torpiska natur, åtföljd av huvudvärk, yrsel, illamående. Liknande symtom är inneboende i många sjukdomar, så det är omöjligt att misstänka en patologi för dem. Fokus för sammanvävning ligger vanligtvis i hjärnans kortlager och simulerar onkologi med tecken.
  • Hemorragisk karaktär. Det förekommer hos 70% av offren. Om blödningen är liten kommer svåra symtom inte att märkas. Med omfattande blödningar påverkas vitala hjärncentraler. Med dystrofiska förändringar i artärerna och deras efterföljande brott, är en stroke associerad. Som ett resultat kan offret ha: nedsatt tal, syn, hörsel, samordningsproblem. I värsta fall kommer patienten att dö.
  • Neurologisk karaktär med ryggmärgsskador. Det manifesterar ömhet i ryggen och korsryggen på grund av det faktum att kärlen utvidgas, och komprimerar nervrötterna, varefter domningar i extremiteterna, kränkning av hudens känslighet ansluter till smärtsyndromet.

Symtom på vaskulär missbildning har sina egna egenskaper och manifesteras i:

  • Huvudvärkattacker.
  • Nedsatt beslag.
  • Muskelsvaghet.
  • Pares av lemmar.
  • Nedsatt stabilitet.
  • Synförlust (oftare med spridning av den vaskulära plexus i främre loben).
  • Talproblem.

Om missbildningar påträffas hos äldre människor fortskrider det ofta inte längre..

Diagnostik

Om det finns misstankar om förekomsten av en kärlsjukdom i hjärnan eller ryggmärgen, riktar neurologen patienten för diagnos, vilket kommer att bestämma platsen för fokus, dess storlek och karakteristiska förändringar i kärlen. Vanliga diagnostiska metoder är:

  • Magnetisk resonansavbildning. Visar exakt var ändringarna har inträffat..
  • Datortomografi. Tillåter läkare att identifiera utbrottet.
  • Angiografi över fartyg med kontrast. Hjälper till att identifiera sammanflätade fartyg.
  • Duplex skanning. Den registrerar blodflödets hastighet i kärlen och hjälper till att snabbt hitta det patologiska området.

Patienter måste hänvisas till:

  • Allmänna blod- och urintest.
  • Blodbiokemi.
  • Coagulogram.
  • Echoencephalogram.

Ögonläkare samråd krävs också.

En neurologisk undersökning avslöjar symtom som är karakteristiska för en ryggmärgs- eller hjärnskada, varefter patienter hänvisas för angiografi och datortomografi eller magnetisk resonansavbildning..

Arteriovenös missbildning upptäckt med CT-angiografi

Förebyggande av komplikationer

De farligaste komplikationerna av arteriovenösa cerebrala missbildningar:

  • blödning i ryggmärgen eller hjärnan;
  • utvecklingen av persistenta neurologiska störningar (inklusive förlamning);
  • dödligt resultat.

Arteriovenös missbildning är en abnormitet i intrauterin utveckling av blodkärl, därför finns det inga förebyggande åtgärder för att specifikt förhindra dess utveckling.

Specialister rekommenderar att deras patienter inte försummar förebyggande åtgärder som syftar till att förebygga eventuella komplikationer. Det följer:

  • Eliminera tung fysisk ansträngning som kräver viktlyftning.
  • Undvik stressiga situationer, mental stress, intensiv oro.
  • Kontrollera konstant trycket och undvik en kraftig ökning. Om en person känner att trycket stiger (en huvudvärk uppträder, dåsighet uppstår, fingrarna dumma, ansiktet blir rött, temperaturen stiger), måste du ta ett hypotensivt läkemedel, som föreskrevs av läkaren.
  • Inkludera livsmedel med mycket natrium (smör, hårda och mjuka ostar, nötter, surkål, skaldjur) i din kost.
  • Vägra missbruk och dricka.

Tidig kompetent behandling med resektion av kärlknippet ger patienten en chans till full återhämtning. Modern medicinsk teknik kan upptäcka sjukdomen i de tidiga stadierna och ge patienten kvalificerad vård.

Publikationer Om Hjärtrytmen

C-reaktiv proteinanalys i blod

Vad är CRP?C-reaktivt protein - inflammationsprotein i akut fasC-reaktivt protein (CRP) är en aktiv substans som produceras av leverceller som svar på den inflammatoriska processen vid vilken lokalisering som helst.

HBsAg-blodprov - vad betyder det

Hepatit B är en allvarlig infektion som diagnostiseras med hjälp av specialstudier. Patienten rekommenderas att göra ett blodprov. Under kursen upptäcks HBsAg - ett ytantigen av hepatit B-viruset, som är en markör för sjukdomen.