Antikoagulantia och deras användning i medicin

Antikoagulantia är antikoagulantia som förhindrar att blodproppar bildas i blodomloppet. De håller blod i flytande tillstånd och säkerställer dess flytande med vaskulär integritet. De är indelade i naturliga antikoagulantia och syntetiska. De förstnämnda produceras i kroppen, de senare produceras konstgjorda och används i medicin som läkemedel.

Naturlig

De kan vara fysiologiska och patologiska. Fysiologiska antikoagulantia finns normalt i plasma. Patologiska uppträder i blodet med vissa sjukdomar.

Fysiologiska antikoagulantia är indelade i primära och sekundära. Primär syntetiseras av kroppen oberoende och är ständigt i blodet. Sekundära bildas under klyvningen av koagulationsfaktorer under bildningen av fibrin och dess upplösning.

Primära naturliga antikoagulantia

De är vanligtvis indelade i grupper:

  1. Antithromboplastins.
  2. antitrombin.
  3. Fibrin-självmonteringshämmare.

Med en minskning av nivån av primära fysiologiska antikoagulantia i blodet finns det risk för trombos.

Denna grupp av ämnen inkluderar:

  • Heparin. Det är en polysackarid som syntetiseras i mastceller. Betydande mängder finns i lungorna och levern. I stora doser stör den blodkoagulationsprocessen i alla stadier, hämmar ett antal blodplättfunktioner.
  • Antitrombin III. Det syntetiseras i levern, hänvisar till alfa-glykoproteiner. Minskar aktiviteten av trombin och vissa aktiverade koagulationsfaktorer, men påverkar inte inaktiva faktorer. Antikoagulantplasmaaktivitet är 75% tillhandahållen av antitrombin III.
  • Protein C. Det syntetiseras av cellerna i leverns parenkym och i blodet är inaktivt. Trombinaktiviteten reduceras.
  • Protein S. Det syntetiseras av endotelceller och leverparenkym (hepatocyter), beroende på vitamin K.
  • Alfa-makroglobulin.
  • Antithromboplastins.
  • Kontakthämmare.
  • Lipidinhibitor.
  • Komplementshämmare-I.

Sekundära fysiologiska antikoagulantia

Som redan nämnts bildas de i processen med blodkoagulering och upplösning av fibrinproppar under nedbrytningen av vissa koagulationsfaktorer, som på grund av nedbrytning förlorar sina koagulationsegenskaper och får antikoagulering. Dessa inkluderar:

  • Antitrombin I.
  • Antitrombin IX.
  • Metafaktorer XIa och Va.
  • Febrinopeptides.
  • Auto-II antikoagulant.
  • Antithromboplastins.
  • PDF - produkter som bildas under klyvning (nedbrytning) av fibrin under verkan av plasmin.

Patologiska antikoagulantia

I vissa sjukdomar kan specifika antikroppar bildas och ackumuleras i blodet som stör blodkoagulationen. De kan produceras mot alla koagulationsfaktorer, men ofta bildas hämmare av faktorerna VIII och IX. I vissa autoimmuna sjukdomar förekommer patologiska proteiner i blodet som har antitrombinverkan eller hämmar koagulationsfaktorer II, V, Xa.

Antikoagulantpreparat

Konstgjorda antikoagulantia, av vilka ett stort antal har utvecklats, är oumbärliga läkemedel i modern medicin.

Indikationer för användning

Indikationer för att ta orala antikoagulantia är:

  • hjärtinfarkt;
  • lunginfarkt;
  • hjärtsvikt;
  • tromboflebit i benvener;
  • trombos av vener och artärer;
  • phlebeurysm;
  • trombotiska och emboliska slag;
  • emboliska vaskulära lesioner;
  • kronisk aneurysm;
  • arytmier;
  • konstgjorda hjärtventiler;
  • förebyggande av åderförkalkning i hjärnans, hjärtat, perifera artärerna;
  • mitral hjärtfel;
  • tromboembolism efter förlossning;
  • förebyggande av trombos efter operation.

Klassificering av antikoagulantia

Läkemedel i denna grupp är indelade i direkt och indirekt beroende på hastighet och verkningsmekanism, liksom effektens varaktighet. Direkt påverkar direkt blodkoagulationsfaktorer och hämmar deras aktivitet. Indirekt agera indirekt: de bromsar syntesen av faktorer i levern. Finns i tabletter, i injicerbara lösningar, i form av en salva.

Direkt

Läkemedel i denna grupp verkar direkt på koagulationsfaktorer, därför kallas de snabbverkande läkemedel. De förhindrar bildandet av fibrinfilament, förhindrar bildandet av blodproppar och stoppar tillväxten av befintliga. De är indelade i flera grupper:

  • hepariner;
  • hirudin;
  • heparin med låg molekylvikt;
  • natriumhydrocytrat;
  • danaparoid, lepirudin.

Heparin
Detta är den mest kända och vanligaste direktverkande antikoagulantia. Det administreras intravenöst, under huden och intramuskulärt och används också som ett lokalt botemedel i form av salvor. Heparinläkemedel inkluderar:

  • Nadroparin;
  • Adreparin;
  • parnaparin;
  • Tinzaparin;
  • dalteparin;
  • reviparin;
  • enoxaparin.

Lokala hepariner är kända för låg vävnadspermeabilitet och inte särskilt hög effektivitet. De används för att behandla åderbråck i benen, hemorrojder och blåmärken. Följande medel med heparin är mest kända och används ofta:

  • Lyoton gel;
  • Heparinsalva;
  • Trombless gel;
  • Venolife;
  • Hepatrombin;
  • Troxevasin NEO.

Hepariner för intravenös och subkutan administration är en stor grupp läkemedel som väljs ut individuellt och inte ersätts med varandra under behandlingen, eftersom de inte är likvärdiga i kraft. Aktiviteten av dessa läkemedel når sitt maximum efter cirka tre timmar, och åtgärden varar i en dag. Dessa hepariner minskar aktiviteten hos vävnads- och plasmafaktorer, blockerar trombin, förhindrar bildandet av fibrinfilament och förhindrar vidhäftning av blodplättar..

För behandling av djup ventrombos förskrivs vanligtvis hjärtattack, lungemboli, angina pectoris, Nadroparin, Enoxaparin, Deltaparin..

För att förhindra tromboembolism och trombos föreskrivs Heparin och Reviparin.

Natriumhydrocytrat
Denna antikoagulant används i laboratoriepraxis. För att förhindra blodkoagulation läggs det till provrören. Det används för att bevara blod och komponenter.

Indirekt

De minskar produktionen av vissa koagulationsfaktorer i levern (VIII, IX, X, protrombin), bromsar bildningen av S- och C-proteiner och blockerar produktionen av K-vitamin.

Dessa inkluderar:

  1. Derivat Deran -1,3-dion. Representant - Fenilin. Detta orala antikoagulant finns i tabletter. Dess verkan börjar 8 timmar efter administrering och når maximal effektivitet på en dag. Under införandet är det nödvändigt att övervaka protrombinindexet och kontrollera urinens närvaro av blod i det.
  2. Kumarin. I den naturliga miljön finns kumarin i växter (bison, sötklöver) i form av socker. För första gången användes ett derivat av dikumarin, som isolerades från klöver på 1920-talet, för att behandla trombos..

Indirekta antikoagulantia inkluderar följande läkemedel:

Warfarin ska inte drickas för vissa sjukdomar i njurar och lever, trombocytopeni, akut blödning och en tendens att blöda under graviditet, med laktasbrist, medfödd brist på proteiner C och S, DIC, om galaktos och glukosabsorptionen försämras.

Biverkningar inkluderar buksmärta, kräkningar, diarré, illamående, blödning, urolithiasis, nefrit, allopecia och allergier. Hudutslag, klåda, eksem, vaskulit kan förekomma..

Den främsta nackdelen med Warfarin är den höga risken för blödning (mag-tarm, näsa och annat).

Next Generation Oral Anticoagulants (PLA)

Moderna antikoagulantia är oumbärliga för behandling av många sjukdomar, såsom hjärtattacker, trombos, arytmier, ischemi och många andra. Tyvärr har läkemedel som har visat sig vara effektiva många biverkningar. Men utvecklingen stoppar inte, och nya orala antikoagulantia förekommer regelbundet på läkemedelsmarknaden. PLA har både fördelar och nackdelar. Forskare söker universella åtgärder som kan tas mot olika sjukdomar. Läkemedel utvecklas för barn såväl som för patienter för vilka de för närvarande är kontraindicerade.

Nya antikoagulantia har följande fördelar:

  • när de tas, minskar risken för blödning;
  • läkemedlets effekt uppstår inom 2 timmar och slutar snabbt;
  • läkemedel kan tas av patienter för vilka warfarin är kontraindicerat;
  • effekten av andra produkter och livsmedel minskades;
  • hämning av trombin och trombinbunden faktor är reversibel.

De nya läkemedlen har också nackdelar:

  • många tester för varje verktyg;
  • du måste dricka regelbundet, medan du tar gamla mediciner kan hoppas över på grund av långvarig effekt;
  • intolerans hos vissa patienter som inte hade biverkningar när man tog gamla tabletter;
  • risk för blödning i matsmältningskanalen.

När det gäller indirekta antikoagulantia har de ännu inte skiljt sig radikalt från Warfarin, Dikumarin, Sinkumar.

Nya läkemedel Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran kan vara ett alternativ för förmaksflimmer. Deras främsta fördel är att det under deras intag inte är nödvändigt att ständigt donera blod, och de interagerar inte med andra läkemedel. Samtidigt är dessa läkemedel också effektiva och kan förhindra en stroke med arytmier. När det gäller risken för blödning är den antingen densamma eller lägre.

Vad du behöver veta

Patienter som får ordinerade orala antikoagulantia bör veta att de har ett stort antal kontraindikationer och biverkningar. När du tar dessa läkemedel måste du följa en diet och ta ytterligare blodprover. Det är viktigt att beräkna den dagliga dosen av vitamin K, eftersom antikoagulantia stör deras ämnesomsättning. regelbundet övervaka en sådan laboratorieindikator som INR (eller IPT). Patienten bör känna till de första symtomen på inre blödningar för att få hjälp i tid och byta läkemedel.

Antiplatelet medel

Läkemedel i denna grupp bidrar också till blodförtunnning och förhindrar blodproppar, men deras verkningsmekanism är annorlunda. Disaggregants minskar blodkoagulerbarhet på grund av förmågan att hämma vidhäftning av blodplättar. De föreskrivs för att förbättra verkan av antikoagulantia. Dessutom har de en kramplösande och vasodilaterande effekt. De mest populära blodplättsmedlet:

  • Aspirin är den mest kända i denna grupp. Det anses vara ett mycket effektivt verktyg som utvidgar blodkärlen, später blod och förhindrar bildandet av blodproppar..
  • Tirofiban - förhindrar vidhäftning av blodplättar.
  • Tiklopidin - indikerat för hjärtsjukdom, hjärtattacker, för att förebygga trombos.
  • Dipyridamole är en vasodilatator.
  • Eptifibatit - blockerar vidhäftning av blodplättar.

En ny generation läkemedel inkluderar läkemedlet Brilint med den aktiva substansen ticagrelor. Det är en reversibel P2U-receptorantagonist..

Naturliga blodförtunnare

Anhängare av behandling med alternativa metoder används för att förhindra grässtrombos med blodförtunnande effekt. Listan över sådana växter är ganska lång:

  • hästkastanj;
  • pilbark;
  • mullbär;
  • klöver;
  • malört;
  • meadowsweet meadowsweet:
  • Röd klöver;
  • lakritsrot;
  • pion dodging;
  • cikoria och andra.

Innan du behandlar med örter är det lämpligt att konsultera en läkare: inte alla växter kan vara användbara.

Slutsats

Antikoagulantia är oumbärliga läkemedel för behandling av kardiovaskulära patologier. Du kan inte ta dem själv. De har många kontraindikationer och biverkningar, och okontrollerat intag av dessa läkemedel kan leda till blödning, inklusive dold blödning. Förskriv dem och bestäm dosen ska vara en läkare som kan ta hänsyn till alla funktioner i sjukdomsförloppet och möjliga risker. Regelbunden laboratorieövervakning behövs under behandlingen..

Det är viktigt att inte blanda antikoagulantia och blodplättar med trombolytiska medel. Huvudskillnaden är att den förra inte kan förstöra en blodpropp utan bara förhindra eller bromsa dess utveckling. Trombolytika är intravaskulära läkemedel som löser upp blodproppar.

Farmakologisk grupp - Antikoagulantia

Undergruppspreparat utesluts. Gör det möjligt

Beskrivning

Antikoagulantia inhiberar i allmänhet uppkomsten av fibrinsträngar; de förhindrar trombos, bidrar till upphörandet av tillväxt av blodproppar som redan har uppstått, ökar effekten på endogena fibrinolytiska enzymer på blodproppar.

Antikoagulantia är indelade i två grupper: a) direkta antikoagulantia - snabbverkande (heparinnatrium, kalcium nadroparin, enoxaparinnatrium, etc.), effektiv in vitro och in vivo; b) indirekta antakoagulantia (vitamin K-antagonister) - långverkande (warfarin, fenindion, acenokoumarol, etc.), fungerar endast in vivo och efter den latenta perioden.

Den antikoaguleringseffekten av heparin är associerad med en direkt effekt på blodkoagulationssystemet på grund av bildandet av komplex med många hemokoagulationsfaktorer och manifesteras i hämning av koagulationsfaserna I, II och III. Heparin i sig aktiveras endast i närvaro av antitrombin III.

Indirekt antikoagulantia - derivat av oxykoumarin, indandion, hämmar konkurrerande vitamin K-reduktas, vilket hämmar aktiveringen av det senare i kroppen och stoppar syntesen av K-vitaminberoende plasmahostostfaktorer - II, VII, IX, X.

Lista över läkemedel - direkta och indirekta antikoagulantia, blodförtunnare

I en frisk människokropp är blodets koagulations- och antikoagulationssystem i dynamisk jämvikt. Samtidigt hindras inte blodflödet genom kärlen, och det finns ingen överdriven trombos, både med öppen blödning och inuti kärlsängen.

I strid med denna balans skapas förhållanden för trombos av små eller stora kärl eller till och med utvecklingen av spriddt intravaskulärt koagulationssyndrom, där flera blodproppar kan leda till snabb död.

Emellertid leder ett antal kliniska situationer till att blodproppar bildas på plats och ur tid, tilltäppande vener och artärer av olika kaliber.

Sjukdomar där koagulationen ökar

Akut venös trombos

  • Mot bakgrund av åderbråck i nedre extremiteter, flebit, som en postoperativ komplikation
  • Hemorroidal ventrombos
  • Trombos i systemet med den inferior vena cava

Akut arteriell trombos

  • Pulmonal tromboembolism (PE)
  • Ischemisk stroke
  • Hjärtinfarkt
  • Akuta skador i artärerna i nedre extremiteter mot bakgrund av åderförkalkning, inflammation, skada på kärl

Disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom i bakgrunden:

  • skador
  • chock
  • sepsis på grund av isoleringen av ett stort antal koagulationsfaktorer från vävnaderna.

Behandling av alla dessa patologier involverar användning av antikoagulantia, som också kallas antikoagulantia eller blodförtunnare. Dessa är läkemedel som är utformade för att minska blodkoagulationen och därmed återställa dess fluiditet (reologiska egenskaper) och minska risken för upprepad trombos. Antikoagulantia minskar aktiviteten hos vävnad (fibrinogen, blodplättar) eller plasmakoagulationsfaktorer. Verkan av antikoagulantia kan vara:

  • direkt - direkta antikoagulantia
  • indirekt - indirekta antigoagulantia

Förebyggande av hjärtsjukdomar - förutom behandling av akut trombos utförs antikoagulantbehandling för att förebygga dem vid instabil angina, olika hjärtrytmier (en konstant form av förmaksflimmer), i valvulära hjärtsjukdomar som utplånar endarterit, för patienter med hemodialys, efter rekonstruktiv kirurgi, inte hjärtat (till exempel hjärtat) ympning av koronararterie).

Det tredje användningsområdet för antikoagulantia är stabilisering av blodkomponenter under dess insamling för laboratorieforskning eller deras förberedelse för efterföljande transfusion.

Direktverkande antikoagulantia

Lokala hepariner

De kännetecknas av en liten permeabilitet för vävnaden och en svagare effekt. Används för aktuell behandling av åderbråck, hemorrojder, resorption av hematomer. Lista: Heparinsalva, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.

  • Heparinsalva

50-90 gnugga.

  • Lyoton gel

30 gr 400 gnugga.

  • Trombless gel

30 gr 250 gnugga.

  • Lavenum gel

30 gr 180 gnugga.

  • Venolife

(Heparin + Dexpanthenol + Troxerutin) 40 g. 400 gnugga.

  • Hepatrombin

Heparin + Allantoin + Dexpanthenol 40g. 300ME salva 50 gnugga, 500Me 40 g. gel 300r.

  • Venitan Forte Gal

(heparin + escin) pris 50 gr. 250 gnugga.

  • Troxevasin NEO

(Heparin + Dexpanthenol + Troxerutin) 40 gr. 280 gnugga.

Intravenösa och subkutana hepariner

Den andra stora gruppen av direkta antikoagulantia är hepariner, vars verkningsmekanism är baserad på en kombination av hämning av plasma- och vävnadskoagulationsfaktorer. Å ena sidan blockerar dessa direkta antikoagulantia trombin och hämmar fibrinbildning..

Å andra sidan minskar de aktiviteten hos plasmakoagulationsfaktorer (IXa, Xa, XIa, XIIa) och kallikrein. I närvaro av antitrombin III binder heparin till plasmaproteiner och neutraliserar koagulationsfaktorer. Hepariner förstör fibrin och hämmar vidhäftning av blodplättar.

Läkemedel administreras subkutant eller intravenöst (beroende på instruktionerna). Under behandlingen förändras inte ett läkemedel till ett annat (det vill säga läkemedlen är inte likvärdiga och inte utbytbara). Läkemedlets maximala aktivitet utvecklas efter 2-4 timmar, och aktiviteten kvarstår under en dag.

  • Hepariner med låg molekylvikt

De har mindre effekt på trombin, främst hämmar koagulationsfaktorn Xa. Detta förbättrar toleransen och ökar effektiviteten hos hepariner med låg molekylvikt. Minska vidhäftningen av blodplättar mindre än antikoagulantia med låg molekylvikt. Lista över droger:

(Deltaparin natrium) 2500ME 10 st. 1300 gnugga. 5000ME 10 st 1800 gnugga.

  • Fraxiparin

(Nadroparin calcium) 1 spruta 380 gnugga.

  • Gemapaxan

(Enoxaparin-natrium) 0,4 ml. 6 st 1000 gnugga.

  • Clexane

(Enoxaparin natrium) 0,4 ml 1 spr. 350 gnugga., Anfibra, Enixum

  • Klivarin

(Reviparin-natrium)

  • Troparin

(Heparinnatrium)

  • Hepariner med medel molekylvikt

Dessa är natrium- och kalciumsalter av heparin. Heparin, Heparin Ferein 5 amp. 500-600 gnugga.

Hur väljs hepariner??

  • För att förebygga trombos och tromboembolism (inklusive postoperativa) föredras Klivarin, Troparin.
  • För behandling av trombotiska komplikationer (instabil angina, hjärtattack, lungemboli, djup ventrombos) - Fraxiparin, Fragmin, Kleksan.
  • För att förebygga trombos hos patienter på hemodialys: Fraxiparin, Fragmin.

Cybernin - antitrombin III-beredning

Liknar heparin i sin verkan: blockerar trombin, koagulationsfaktorer IXa till XIIa, plasmin. Under behandlingen bör nivån av antitrombnia III i blodplasma övervakas.

Indikationer: Läkemedlet används för tromboemboliska komplikationer på grund av medfödd brist på antitrombin III eller dess förvärvade brist (mot cirrhos i levern med levercellinsufficiens och svår gulsot, med DIC, hos patienter som får hemodialys, med tromboembolism av olika ursprung). Läkemedlet administreras intravenöst.
Kontraindikationer: Cybernin används inte för intolerans hos barn. Använd försiktighet hos gravida kvinnor..

Biverkningar: Användningen kan kompliceras av hudallergier (urticaria), yrsel, andningsbesvär, frossa, feber, obehaglig smak i munnen, suddig syn, hosta, bröstsmärta.

Antitrombotiska medel för direktverkan

De fungerar genom att direkt blockera trombin (en plasmakoagulationsfaktor som bildas av protrombin aktiverat av tromboplastin). Medel i denna grupp fungerar på liknande sätt som hirudin, utsöndras av igler och förhindrar blodkoagulation.

  • Rekombinanta naturliga hirudiner (Desirudin, Lepirudin) blockerar den aktiva regionen av trombin och fibrin.
  • Syntetisk hirudin (Bivalirudin) liknar dem i handlingsmekanismen..
  • Melagatran och Efegatran utför en isolerad kovalent blockad av den aktiva delen av trombin.
  • Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Etexipat uppför isolerad icke-kovalent trombinblockad.

Ximelagatran hade stora förhoppningar för förebyggande av stroke. I experiment visade han anständiga resultat och var inte sämre vad gäller effektivitet och biotillgänglighet för Warfarin. Emellertid samlades ytterligare information om att läkemedlet orsakar allvarlig leverskada, särskilt vid långvarig användning.

Fondaparinux (Arikstra) är ett direktverkande parenteralt antikoagulant som selektivt hämmar Xa-koagulationsfaktor. Kan administreras utan kontroll av APTT subkutant i standarddoser, med hänsyn till patientens kroppsvikt. Den genomsnittliga dosen är 2,5 mg per dag.

Läkemedlet utsöndras huvudsakligen av njurarna, oförändrat.

Det används för att förhindra trombemboliska komplikationer hos patienter med stora kirurgiska ingrepp i bukhålan, hos patienter med långvarig immobilisering eller hos patienter med ledutbyte. Läkemedlet behandlar akut djup ventrombos i nedre extremiteter, lungemboli, akut koronarsyndrom.

Nästa direkt antikoagulant är Sodium Hydrocytart

Det används uteslutande för bevarande av blod och dess komponenter. Det är han som läggs till provrör med blod på laboratoriet så att det inte koagulerar. Genom att binda fria kalciumjoner hämmar natriumhydrocytrat bildningen av tromboplastin och omvandlingen av protrombin till trombin.

Indirekt antikoagulantia

Indirekta antikoagulantia är läkemedel som är motsatta när det gäller vitamin K. De reducerar antingen proteiner (proteiner C och S) som är involverade i antikoaguleringssystemet, eller gör det svårt att bilda protrombin, VII, IX och X-koagulationsfaktorer.

Derivat av indan-1-3dion representerade av fenylin (fenidion)

  • Läkemedlet finns i tabletter på 0,03 gram (20 st. 160 rubel).
  • Läkemedlet fungerar efter 8-10 timmar efter administrering. Den maximala effekten uppträder efter 24-30 timmar. Mindre än warfarin, ansamlas i kroppen, ger inte effekten av den totala dosen. Mindre effekt på kapillärer. Utnämnd under kontroll av PTI.
  • Det förskrivs per tablett i fyra doser den första dagen, på den andra tabletten i tre doser, sedan på en tablett per dag (beroende på IPT-nivå). Förutom att kontrollera PTI, bör urinalys utföras för röda blodkroppar..
  • Dålig kombination med hypoglykemiska medel (Butamid).

Kumarinderivat

I naturen finns kumarin i form av sockerarter i många växter (aster, sötklöver, bison). I isolerad form är det kristaller som luktar som färskt hö. Dess derivat (dikumarin) isolerades 1940 från ruttnande klöver och användes först för att behandla trombos..

Upptäckten av farmaceuter fick en fråga av veterinärer som under 20-talet av förra seklet konstaterade att kor i USA och Kanada som betar på ängar bevuxna med klöver av klöver började dö av massiva blödningar. Efter detta användes dikumarin som ett råttgift under en tid, och senare användes det som ett antikoagulant. Därefter förflyttades dicumarin från läkemedel av neodicumarin och warfarin..

Lista över läkemedel: Warfarin (Warfarex, Marevan, Warfarin-natrium), Neodicumarin (Ethyl Biscum Acetate), Acenocumarol (Sincumar).

Det bör komma ihåg att oberoende användning och val av doser av Warfarin är strängt förbjudna på grund av de stora riskerna för blödning och stroke. Förskriv antikoagulantia, såväl som titratdoser kan endast vara en läkare som korrekt kan bedöma den kliniska situationen och riskerna.

Dagens mest populära indirekta antikoagulant är Wafarin

Effekten av läkemedlet och indikationer för användning

Warfarin under olika kommersiella namn finns i tabletter med 2,5, 3 och 5 mg. Om du börjar ta pillerna kommer de att börja verka efter 36-72 timmar och den maximala terapeutiska effekten kommer att visas inom 5-7 dagar från början av behandlingen. Om läkemedlet avbryts återgår den normala funktionen av blodkoagulationssystemet efter 5 dagar. Indikationerna för utnämning av warfarin är oftast alla typiska fall av trombos och tromboembolism..

Dosering

Läkemedlet tas en gång om dagen på samma gång. Börja med 2 tabletter per dag (daglig dos på 5 mg). Dosjustering utförs 2-5 dagar efter kontroll av koagulationsindikatorer (INR). Stödjande doser lagras i intervallet 1-3 tabletter (2,5-7,5 mg) per dag. Läkemedlets varaktighet beror på typen av patologi. Så, med förmaksflimmer, hjärtfel, rekommenderas läkemedlet för kontinuerlig användning, lungemboli kräver behandling i cirka sex månader (om det inträffade spontant eller dess orsak togs bort kirurgiskt) eller genomförs under livstid (om det inträffade mot bakgrund av tromboflebitis i benvenerna).

Bieffekter

Bland biverkningarna av warfarin är blödning, illamående och kräkningar, diarré, buksmärta, hudreaktioner (urtikaria, klåda i huden, eksem, nekros, vaskulit, nefrit, urolit, håravfall).

Kontra

Warfarin ska aldrig användas vid akut blödning, DIC, allvarliga lever- eller njursjukdomar med kreatinin större än 140 μmol per liter, trombocytopeni, hos personer med predisposition för blödning (magsår, svåra sår, bakteriell endokardit, åderbråck i matstrupen, hemoroider, arteriella aneurysmer), under de första 12 och sista 4 veckorna av graviditeten. Läkemedlet rekommenderas inte för malabsorption av glukos och galaktos, med laktasbrist. Warfarin är inte heller indicerat för medfödd brist på S- och C-proteiner i plasma.

Samtidig måltid:

Det finns en hel lista över produkter som bör användas med försiktighet eller helt elimineras under behandling med warfarin, eftersom de ökar blödningen och ökar risken för blödning. Dessa är vitlök, salvia och kinin som finns i tonika, papaya, avokado, lök, kål, broccoli och rosenkål, gurka skal, sallad och cress, kiwi, mynta, spenat, persilja, ärtor, soja, vattenkrasse, kål, olivolja, ärtor, koriander, pistascher, cikoria. Alkohol ökar också risken för blödning.

Johannesört, tvärtom, minskar läkemedlets effektivitet och bör inte användas samtidigt med det.

Läkemedel som är kontraindicerade samtidigt med warfarin

NSAID (med undantag av COX-2-hämmare), klopidogrel, aspirin, dipyridamol, högdos penicilliner, cimetidin, kloramfenikol.

Warfarin-förbättrande läkemedel

Allopurinol, Digoxin, Amiodarone, Kinidine, Dizopyramid, Disulfiram, Amitriptyline, Sertraline, Heparin, Bezafibrat, Clofibrate, Fenofibrate, Vitamins A och E, Glucagon, Glibenclamide, Ginggo bilboa, Wafcifluococffocf, Cimetidin, Indometacin, Codeine, Metolazone, Piroxicam. Parksetin, proguanil, omeprazol, Simvastatin, propafenon, sulindak, Sulfapirazone, testosteron, danazol, Tamoxifen, fluoxetin, troglitazon, fenylbutazon, Flucanazole, Itraconifincin Cinoxinofsincinofsincinofsincinofsinofsinlitsinofsinlitsinofsinlitsinofsinlitsinofsinlitsinofsinlitsininfsinoflitsinofsinlitsinofsinoflitsininfsinoflitsinofsinoflitsinofsinoflitsinofsinoflitsininfsinol Tetracykliner, Cefuroxim, Clarithromycin, Kloramfenikol, Sulfametoxazol.

Vad är INR och varför bestämmer det?

INR (International Normalised Ratio) är en indikator på blodkoagulering, som undersöks innan man föreskriver warfarin och som en kontroll av effektiviteten av terapi, samt att justera doserna och utvärdera riskerna för behandlingskomplikationer. Detta är ett derivat av protrombintid (för vilken blod koagulerar), liksom IPT (protrombinindex), som normalt är 95-105%.

  • INR är förhållandet mellan patientens protrombintid och standard protrombintid. Ju mer INR, desto värre är blodkoagulationen.
  • Normen för INR är 0,85-1,25. Under warfarinbehandling bör INR 2-3 uppnås.

INR testas innan du tar warfarin, sedan i 2-5 dagar. I genomsnitt tar det upp till tio dagar att välja dos av läkemedlet och stabilisera INR inom målnumren (2-3). Ytterligare övervakning utförs en gång var 2-4 vecka.

  • Om INR är mindre än 2 - dosen warfarin är otillräcklig, ökar den med 2,5 mg (1 tablett per vecka) genom att övervaka INR varje vecka tills den når 2-3.
  • Om INR är mer än 3, reduceras dosen av läkemedlet (1 tablett 2, 5 mg per vecka). INR-övervakning utförs en vecka efter en dosreduktion.
  • Om INR 3.51-4, 5 minskar dosen med 1 tablett. INR övervakades efter 3 dagar.
  • Om INR 4.51-6 minskar dosen med 1 tablett med INR-kontroll varannan dag.
  • Med en INR större än 6 avbryts warfarin.

I allmänhet är antikoagulantia läkemedel med många fallgropar. De viktigaste är riskerna för spontana blödningar (inklusive dolda) och hjärnkatastrofer som kan leda till döden. I detta avseende bör antikoagulantia endast tas enligt anvisningar och under övervakning av en läkare, med hänsyn till alla sjukdomens omständigheter, riskerna för denna patient och laboratorieövervakningsdata, som bör vara grundliga och regelbundna.

Nytt i användningen av antikoagulantia

Titrering (gradvis val av doser) av Warfarin för underhållsterapi genomgår två steg: själva valet av dos och långvarig behandling med underhållsdoser. I dag är alla patienter, beroende på känslighet för läkemedlet, indelade i tre grupper.

  • Mycket känslig för warfarin. De snabbt (på några dagar) från början av läkemedlet uppnår terapeutiska målvärden för INR. Ytterligare försök att öka dosen leder till höga risker för blödning.
  • Personer med normal känslighet når INR-målet i genomsnitt efter en vecka från början av terapin.
  • Patienter med nedsatt känslighet för Warfarin, även i höga doser i två till tre veckor, ger inte ett adekvat INR-svar.

Dessa funktioner i biotillgängligheten av Warfarin hos olika patienter kan kräva en noggrannare (frekvent) laboratorieövervakning av INR under behandlingsperioden, vilket kopplar patienter till laboratorier. Patienten kan upprätthålla relativ rörelsefrihet och liv genom att skaffa en enkel Koaguchek-apparat, som fungerar på samma sätt som en glukometer med testremsor. Visst är prislappen för själva enheten cirka 30 000 rubel, och förbrukningsvaror (en uppsättning testremsor) kommer att kosta sex till sju tusen.

Idag tillåter en ny generation antikoagulantia som framgångsrikt ersätter Warfarin i många situationer (kardiologi, profylax och behandling av djup venetrombos i extremiteterna, lungemboli, vid behandling och förebyggande av stroke) att komma ifrån problemet med att kontrollera INR idag..

Vi pratar om tre huvudläkemedel: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Elikvis) och Dabigatran (Pradaxa).

De två första av dem ersätter framgångsrikt idag parenterala antikoagulantia i kombination med warfarin i lungemboli..

Rivaroxaban (tabletter med 10, 15, 20 mg)

Det visar lägsta möjliga risk för blödning, är säkrare för denna grupp av komplikationer i jämförelse med kombinationen av Warfarin med Enoxaparin. Effekten av terapi manifesteras snabbt, kontroll av INR krävs inte. Vid behandling av lungemboli eller djup ventrombos i nedre extremiteter ordineras 15 mg av läkemedlet två gånger om dagen i 3 veckor. Sedan byter de till en underhållsdos på 20 mg en gång om dagen i 3-6-12 månader.

apixaban

I samma situation ges Apixaban i doser på 10 mg två gånger om dagen under en vecka, följt av 5 mg två gånger om dagen under livet. Läkemedlen lovar vad gäller poliklinisk behandling av lågrisk lungtrombemboli, som för närvarande behandlas permanent.

Dessa läkemedel är kontraindicerade i:

  • pågående blödning,
  • i gravid,
  • njursvikt i slutstadiet,
  • svåra leverpatologier.

dabigatran

Det kan inte ersätta parenterala antikoagulantia och förskrivs efter behandling med dem i en dos av 150 mg två gånger om dagen (110 mg två gånger hos personer över 80 år eller som får verapamil). Vid behandling av ischemiska stroke är Apixaban mest säker, vilket föreskrivs för en liten stroke i 3-5 dagar, med i genomsnitt 6 dagar (efter en CT-skanning i hjärnan), och allvarlig efter 12 dagar.

Användningen av dessa medel för att förebygga lungemboli hos patienter med höft- och knäartroplastik är också intressant. I genomsnitt bör antikoagulantbehandling börja 1-4 timmar efter operationen.

  • När det gäller Rivaroxaban används den i 35 dagar för höftoperation och 14 dagar för knäbyte..
  • Dabigatran 35 respektive 10 dagar.

I kardiologisk praxis, mot bakgrund av förmaksflimmer, kan förebyggande av stroke göras istället för Warfarin med något av dessa läkemedel. Samtidigt är Dabigatran (110 mg två gånger om dagen) och Apixaban (5 mg 2 gånger om dagen) effektivare än Warfarin och lägre risker för blödning. Både Dabigatran, Apixaban och Rivaroxaban jämfört med Warfarin i dessa situationer ger lägre statistik över komplikationer som hemorragisk stroke. Rivaroxaban för förebyggande av ischemisk stroke på bakgrund av förmaksflimmer i doser av 20 mg en gång om dagen har inte fördelar jämfört med Warfarin.

I närvaro av mekaniska proteser i hjärtventilerna såväl som med mitralstenos är övergången från warfarin till nya antikoagulantia opraktisk.

Hur man byter från ett antikoagulant till ett annat

Under termen framträder nya antikoagulantia Rivoraksoban, Apiksaban, Dabigatran.

  • Om det är nödvändigt att byta från Warfarin till en av de nya antikoagulantia, avbryts Warfarin och perioden tills INR mottas är mindre än 2. När detta värde uppnås föreskrivs en av de nya antikoagulantia..
  • Om du behöver ersätta den nya antikoagulanten med Warfarin, läggs den helt enkelt till den nya antikoagulanten tills en INR på 2-3 erhålls. INR bör övervakas genom nästa administrering av ett nytt antikoagulant med upprepad övervakning en dag efter den sista dosen av en ny antikoagulant..
  • Om övergången görs från parenterala former av antikoagulantia till nya, avbryts förstnämnda på en gång, och en ny ges nästa dag.

Hur du kompenserar för fel mottagning

Ofta gör patienter (särskilt äldre) misstag i läkemedlets dosregim eller de glömmer helt enkelt om de alls tog det. För att inte komma in i extrema blödningssituationer eller en kraftig ökning av risken för trombos finns det vissa regler för att korrigera fel när man tar en ny generation antikoagulantia..

  • Om du missade att ta p-piller kan du inte ta en dubbel dos i inget fall. Om läkemedlet vanligtvis tas två gånger om dagen (Pradaxa, Elikvis), kan den missade tabletten tas inom 6 timmar efter den missade tiden. För Xarelto kan samma göras inom 12 timmar. Om det är omöjligt att ta en sådan dos, bör du hoppa över dosen och ta den nästa enligt planen..
  • Om patienten av misstag tog en dubbel dos av läkemedlet två gånger om dagen (Pradaxa, Elikvis), ska nästa medicinering hoppas över. Om en dubbel dos äts för Xarelto, behöver du inte hoppa över, ta läkemedlet som vanligt.
  • Om patienten inte kommer ihåg om de har tagit p-piller, för Pradaxa och Elikvis behövs ingen ytterligare dos, nästa dos ska vara endast 12 timmar efter den föregående. För Xarelto ska piller tas, nästa ska tas efter 24 timmar.

Blödningsproblem

Liksom Warfarin kan blödningar med olika svårighetsgrad utvecklas vid nya antikoagulantia. Vid lätt blödning måste antikoagulantia avbrytas. I måttliga fall droppas dessutom erytroma, trombokoncentrat eller nyfryst plasma. Livshotande blödning kräver ett protrombinkomplex eller kirurgisk behandling.

Det finns inga specifika motgift mot warfarin (varken Vikasol eller Etamsylate är lämpliga).

Idag är motgift Idarucizumab registrerad och används för Dabigatran i Europa. I Ryssland planeras registreringen för 2017. Oftast används läkemedlet i nödsituationer (till exempel med livshotande blödningar eller akut kirurgisk akutvård).

Preoperativ förberedelse

Allt större kirurgiska ingrepp kräver överföring av patienten från warfarin eller nya antikoagulantia till parenterala lågmolekylära hepariner.

Emellertid kan en mindre kirurgi ges till patienten utan att ändra antikoagulationsterapin. Speciellt på warfarin eller nya antikoagulantia kan patienter vara:

  • tandläkare (vid avlägsnande av 1-3 tänder, installation av implantat, periodontal kirurgi, öppning av orala abscesser),
  • ögonläkare (avlägsnande av grå starr, glaukomkirurgi).
  • Kräver inte förändring av antikoagulantia och diagnostisk endoskopi.

Antikoagulantia: huvudläkemedel

Komplikationer orsakade av vaskulär trombos är den främsta dödsorsaken vid hjärt-kärlsjukdomar. Därför läggs stor vikt vid modern kardiologi för att förhindra utveckling av trombos och emboli (blockering) av blodkärl. Blodkoagulation i sin enklaste form kan representeras som interaktion mellan två system: blodplättar (celler som är ansvariga för bildandet av en blodpropp) och proteiner löst i blodplasman - koagulationsfaktorer under vilka fibrin bildas. Den resulterande tromben består av ett konglomerat av trombocyter trasslade i fibrintrådar.

För att förhindra bildandet av blodproppar, används två grupper av läkemedel: antiplodelmedel och antikoagulantia. Antiplatelet-medel förhindrar bildandet av blodplättkoagler. Antikoagulantia blockerar enzymatiska reaktioner som leder till fibrinbildning.

I vår artikel kommer vi att ta hänsyn till huvudgrupper av antikoagulantia, indikationer och kontraindikationer för deras användning, biverkningar.

Klassificering

Beroende på tillämpningspunkten skiljer antikoagulantia av direkt och indirekt verkan. Direktverkande antikoagulantia hämmar syntesen av trombin, hämmar bildningen av fibrin från fibrinogen i blodet. Indirekt antikoagulantia hämmar bildningen av blodkoagulationsfaktorer i levern.

Direkt koaguleringsmedel: heparin och dess derivat, direkta trombininhibitorer samt selektiva hämmare av faktor Xa (en av koagulationsfaktorerna). Indirekta antikoagulantia inkluderar vitamin K-antagonister.

  1. Vitamin K-antagonister:
    • Fenindion (fenylinum);
    • Warfarin (warfarex);
    • Acenocumarol (Sincumar).
  2. Heparin och dess derivat:
    • Heparin;
    • Antitrombin III;
    • Dalteparin (fragmentin);
    • Enoxaparin (Anfibra, Hemapaxane, Clexane, Enixum);
    • Nadroparin (fraxiparin);
    • Parnaparin (fluxum);
    • Sulodexid (angioflux, Wessel duet f);
    • Bemiparin (tsibor).
  3. Direkt trombinhämmare:
    • Bivalirudin (angiox);
    • Dabigatran Etexilate (Pradax).
  4. Selektiv faktor Xa-hämmare:
    • Apixaban (Elikvis);
    • Fondaparinux (arikstra);
    • Rivaroxaban (Xarelto).

Vitamin K-antagonister

Indirekt antikoagulantia är basen för att förebygga trombotiska komplikationer. Deras tablettformer kan tas under lång tid på poliklinisk basis. Användningen av indirekta antikoagulantia har visat sig minska förekomsten av tromboemboliska komplikationer (hjärtattack, stroke) med förmaksflimmer och närvaron av en artificiell hjärtventil.

Fenylin används för närvarande inte på grund av den höga risken för oönskade effekter. Sinkumar har en lång period av verkan och ackumuleras i kroppen, därför används den sällan på grund av svårigheter med att övervaka terapi. Det vanligaste vitamin K-antagonistläkemedlet är warfarin..

Warfarin skiljer sig från andra indirekta antikoagulantia i den tidiga effekten (10 till 12 timmar efter administrering) och snabbt upphörande av biverkningar när dosen minskas eller läkemedlet stoppas.

Verkningsmekanismen är förknippad med antagonismen för detta läkemedel och vitamin K. Vitamin K är involverat i syntesen av vissa koagulationsfaktorer. Under warfarins handling störs denna process..

Warfarin föreskrivs för att förhindra bildning och tillväxt av venösa blodproppar. Det används för långvarig terapi för förmaksflimmer och i närvaro av en intrakardiell tromb. Under dessa förhållanden ökar risken för hjärtattacker och stroke i samband med blockering av blodkärl av fristående partiklar av en blodpropp betydligt. Användningen av warfarin hjälper till att förebygga dessa allvarliga komplikationer. Detta läkemedel används ofta efter ett hjärtinfarkt för att förhindra återkommande kranskärl..

Efter proteshjärtventiler krävs warfarin i minst flera år efter operationen. Detta är den enda antikoagulant som används för att förhindra blodproppar på konstgjorda hjärtventiler. Att ta detta läkemedel är nödvändigt för viss trombofili, i synnerhet antifosfolipidsyndrom.

Warfarin förskrivs vid utvidgade och hypertrofiska kardiomyopatier. Dessa sjukdomar åtföljs av en utvidgning av kavitet i hjärtat och / eller hypertrofi i dess väggar, vilket skapar förutsättningarna för bildning av blodkroppar inom hjärt.

Vid behandling med warfarin är det nödvändigt att utvärdera dess effektivitet och säkerhet genom att övervaka INR - ett internationellt normaliserat samband. Denna indikator utvärderas var 4 till 8 veckors inträde. Under behandlingen bör INR vara 2,0 - 3,0. Att upprätthålla det normala värdet på denna indikator är mycket viktigt för att förhindra blödning å ena sidan och ökad blodkoagulering å andra sidan.

Vissa livsmedel och örter ökar effekten av warfarin och ökar risken för blödning. Dessa är tranbär, grapefrukt, vitlök, ingefära rot, ananas, gurkmeja och andra. Läkemedlets antikoaguleringseffekt försvagas av ämnena i kålblad, rosenkål, kineskål, rödbetor, persilja, spenat, sallad. Patienter som tar warfarin, du kan inte ge upp dessa produkter, men ta dem regelbundet i små mängder för att förhindra plötsliga fluktuationer i blodläkemedlet.

Biverkningar inkluderar blödning, anemi, lokal trombos och hematomer. Aktiviteten i nervsystemet kan försämras vid utveckling av trötthet, huvudvärk, smakstörningar. Ibland finns illamående och kräkningar, magsmärta, diarré, nedsatt leverfunktion. I vissa fall påverkas huden, purpurfärgning av tårna, parestesi, vaskulit och kyla i extremiteterna. Kanske utvecklingen av en allergisk reaktion i form av klåda i huden, urtikaria, angioödem.

Warfarin är kontraindicerat vid graviditet. Det ska inte förskrivas för några tillstånd som är förknippade med blödningshotet (trauma, kirurgi, ulcerösa lesioner i inre organ och hud). Använd inte den för aneurysmer, perikardit, infektiös endokardit, svår arteriell hypertoni. En kontraindikation är omöjligt med adekvat laboratoriekontroll på grund av laboratoriets otillgänglighet eller patientens personlighet (alkoholism, desorganisering, senil psykoser, etc.).

Heparin

En av huvudfaktorerna som förhindrar blodkoagulation är antitrombin III. Ofraktionerad heparin binder till det i blodet och ökar aktiviteten i dess molekyler flera gånger. Som ett resultat undertrycks reaktioner som syftar till bildandet av blodproppar i blodkärlen..

Heparin har använts i över 30 år. Tidigare administrerades det subkutant. Det antas nu att ofraktionerat heparin bör administreras intravenöst, vilket underlättar övervakning av terapiens säkerhet och effektivitet. För subkutan användning rekommenderas hepariner med låg molekylvikt, vilket vi kommer att diskutera nedan.

Heparin används oftast för att förhindra tromboemboliska komplikationer vid akut hjärtinfarkt, inklusive under trombolys.

Laboratorieövervakning inkluderar bestämning av aktiverad partiell tromboplastinkoaguleringstid. Mot bakgrund av heparinbehandling, efter 24 - 72 timmar, bör den vara 1,5 - 2 gånger mer än den initiala. Det är också nödvändigt att kontrollera antalet blodplättar i blodet för att inte missa utvecklingen av trombocytopeni. Vanligtvis varar heparinbehandling i 3 till 5 dagar med en gradvis dosreduktion och ytterligare avbrott.

Heparin kan orsaka hemorragiskt syndrom (blödning) och trombocytopeni (en minskning av antalet blodplättar i blodet). Vid långvarig användning av den i stora doser är det troligt att utvecklingen av alopecia (skallighet), osteoporos, hypoaldosteronism är trolig. I vissa fall förekommer allergiska reaktioner, liksom en ökning av nivån av alaninaminotransferas i blodet.

Heparin är kontraindicerat vid hemorragiskt syndrom och trombocytopeni, magsår och duodenalsår, urinvägsblödning, perikardit och akut hjärtaurysme.

Hepariner med låg molekylvikt

Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexid, bemiparin erhålls från ofraktionerat heparin. Från det senare skiljer de sig i molekylens mindre storlek. Detta ökar säkerheten för läkemedel. Åtgärden blir längre och mer förutsägbar, så användning av hepariner med låg molekylvikt kräver inte laboratorieövervakning. Det kan utföras med fasta doser - sprutor.

Fördelen med hepariner med låg molekylvikt är deras effektivitet med subkutan administration. Dessutom har de en betydligt lägre risk för biverkningar. Därför förskjuter heparinderivat för närvarande heparin från klinisk praxis..

Hepariner med låg molekylvikt används för att förhindra tromboemboliska komplikationer under operation och djup ventrombos. De används till patienter i säng vila och som har en hög risk för sådana komplikationer. Dessutom är dessa läkemedel förskrivna i stor utsträckning för instabil angina och hjärtinfarkt..

Kontraindikationer och biverkningar i denna grupp är desamma som i heparin. Men allvarligheten och frekvensen av biverkningar är mycket mindre.

Direkt trombinhämmare

Direkta trombininhibitorer, som namnet antyder, inaktiverar direkt trombin. Samtidigt hämmar de blodplättaktiviteten. Användningen av dessa läkemedel kräver inte laboratoriekontroll.

Bivalirudin administreras intravenöst vid akut hjärtinfarkt för att förebygga tromboemboliska komplikationer. I Ryssland används detta läkemedel ännu inte.

Dabigatran (pradaxa) är ett tabletterat läkemedel för att minska risken för trombos. Till skillnad från warfarin interagerar det inte med mat. Forskning pågår om detta läkemedel med en konstant form av förmaksflimmer. Läkemedlet är godkänt för användning i Ryssland.

Selektiv faktor Xa-hämmare

Fondaparinux binder till antitrombin III. Ett sådant komplex inaktiverar intensivt X-faktorn, vilket minskar trombosintensiteten. Det förskrivs subkutant vid akut koronarsyndrom och venös trombos, inklusive lungemboli. Läkemedlet orsakar inte trombocytopeni och leder inte till osteoporos. Laboratoriesäkerhetsövervakning krävs inte..

Fondaparinux och bivalirudin är särskilt indicerade för patienter med ökad risk för blödning. Genom att minska frekvensen av blodproppar i denna grupp av patienter förbättrar dessa läkemedel prognosen för sjukdomen.

Fondaparinux rekommenderas för användning vid akut hjärtinfarkt. Det kan inte användas endast vid angioplastik, eftersom risken för blodproppar på katetrarna ökar.

Kliniska studier av faktor Xa-hämmare i tablettform.

De vanligaste biverkningarna inkluderar anemi, blödning, buksmärta, huvudvärk, klåda i huden, ökad transaminasaktivitet.

Kontraindikationer - aktiv blödning, allvarligt njursvikt, intolerans mot läkemedlets komponenter och infektiös endokardit.

Publikationer Om Hjärtrytmen

Syfilis RPR-analys

Syfilis är en mycket farlig sexuellt överförbar sjukdom..Idag är ganska vanligt.För att få tidig diagnos har många effektiva tekniker utvecklats..En av dessa metoder för att upptäcka syfilis i de tidiga utvecklingsstadierna är RPR-analys..

Förebyggande av återkommande ischemisk stroke

Institutionen för nervsjukdomar, medicinska fakulteten, MMA uppkallad efter DEM. SechenovaUpprepad ischemisk stroke (hjärninfarkt) förekommer hos ungefär 30% av patienterna inom fem år efter den första stroke, och risken är särskilt hög under det första året efter sjukdomen [1–7].