PRINCIPER FÖR BEHANDLING AV LIPID METABOLISM

Behovet av korrigering av lipidmetabolismstörningar är nu utan tvekan.

Behovet av korrigering av lipidmetabolismstörningar är för närvarande tveksamt. Många studier som genomfördes före början av 90-talet visade möjligheten att sänka kolesterol (kolesterol), triglycerider (TG) och normalisera lipidmetabolismen under hypokolesterolemisk terapi.

Men finns det alltid en uttalad minskning av totalt kolesterol (OX) och lågdensitet lipoproteinkolesterol (LDL-C) bidrar till en förbättring av livsprognosen?

En CARE-studie visade att en minskning av LDL-C under 3,2 mmol / L inte medförde en ytterligare minskning av dödligheten. Samtidigt, enligt POST-CABGT-studien, som inkluderade patienter efter kirurgi med bypass ympning (CABG), samtidigt som LDL-kolesterol sänktes till mindre än 2,6 mmol / l (jämfört med patienter med en nivå av 3,4-3,5 mmol / l) behovet av upprepade CABG-operationer reduceras med 29%. Liknande resultat erhölls under CARS-studien, som inkluderade patienter med kranskärlssjukdom, en relativt normal nivå av OX (från 4,1 till 5,6 mmol / L) och en genomsnittlig nivå av LDL-C (3,17 mmol / L). För närvarande överväger europeiska kardiologer målet med hypokolesterolemi-terapi vid sekundär förebyggande av koronar hjärtsjukdom för att uppnå en LDL-kolesterolnivå på mindre än 3,0 mmol / l, och amerikansk - mindre än 2,6 mmol / l.

Effektiviteten av både läkemedels- och icke-läkemedelsmetoder för att korrigera nivån av dyslipidemi visas. I detta fall bör varje korrigering börja med eliminering av riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av åderförkalkning, till exempel rökning, brist på träning, samt normalisering av kroppsmassaindex.

I fall av dyslipidemi på bakgrund av sjukdomar som hypotyreos, nefrotiskt syndrom etc. är det först nödvändigt att påbörja behandlingen av den underliggande sjukdomen.

Bild. Normalisering av blodlipoproteiner minskar behovet av kirurgisk behandling

En av de viktigaste metoderna för icke-läkemedelsbehandling är att följa en diet som begränsar konsumtionen av animaliskt fett och lätt smältbara kolhydrater och begränsar kaloriintaget. Under studien av veteranadministrationerna fick patienterna en diet med ett ökat innehåll av fleromättade fettsyror och ett reducerat innehåll av djurfetter (jämfört med patienter som följde en vanlig nordamerikansk diet). Dietterapi under åtta år har lett till en minskning av OH-nivåerna med 12,7% och en minskning av förekomsten av hjärtinfarkt (MI) med 20%. Men det fanns ingen minskning av den totala dödligheten i någon av patientgrupperna. I den finska Mental Hospital-studien, under en sex års uppföljningsperiod, visade 450 patienter av båda könen i åldrarna 34–64 år med en låg kolesteroldiet en minskning av blodnivån med 15%. Samtidigt orsakade uppnåendet av en genomsnittlig OH-nivå på 5,8 mmol / L inte någon signifikant minskning av den totala dödligheten eller dödligheten från hjärt-kärlsjukdomar. I DART-studien, som omfattade mer än 2 000 patienter med en genomsnittlig ålder av 56,5 år, resulterade bantning under två år i en opålitlig minskning av den totala dödligheten och dödligheten från koronar hjärtsjukdom. Ischemiska händelser (icke-dödlig hjärtinfarkt) var emellertid ännu vanligare i dietpatientgruppen. Den största Minnesota Coronary Survey-studien, som inkluderade cirka 5 000 patienter av båda könen och vilken ålder som helst med en genomsnittlig baslinje-OH-nivå på 5,3 mmol / L, fann att efter en hypokolesteroldiet enbart sänkte OH-nivån med 14,5% på 4,5 år jämfört med kontrollgruppen som följer en vanlig diet. Denna studie visade inte heller en minskning i utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar och en minskning av den totala dödligheten..

Enligt vår åsikt måste behandlingen av patienter med hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi i alla fall börja med eliminering av riskfaktorer och utnämning av en hypokolesterolemisk diet. Om dieten är effektiv kan den dessutom betraktas som monoterapi endast om patienten verkligen kan följa dieten resten av livet. Emellertid visas patienter med koronar hjärtsjukdom under en förvärring av sjukdomen och i närvaro av svår hyperkolesterolemi, tillsammans med bantning, samtidig administration av hypokolesterolemiska läkemedel i adekvata doser. Normalisering av nivån av lipidmetabolism endast mot dietens bakgrund hos sådana patienter är inte möjlig, och otidig initiering av behandlingen kan leda till utveckling av negativa komplikationer.

I avsaknad av en "akut" situation är ineffektiviteten för icke-läkemedelsbehandling under tre månader en indikation för anslutning av läkemedelsbehandling. Det bör noteras att användningen av lipidsänkande läkemedel, oavsett vilken klass de tillhör, i alla fall inte betyder att vägra att följa en diet. Omvänt kommer all hypokolesterolemisk terapi att vara effektiv under förutsättning att du följer en diet..

För närvarande används fem huvudklasser av läkemedel, med beaktande av mekanismen för deras verkan, effektivitet och förekomsten av biverkningar, liksom kontraindikationer för denna eller den typen av dyslipidemi..

Jag statiner.
II Nikotinsyra och dess derivat.
III Fibrerar.
IV Sekvestranter av gallsyror.
V Antioxidanter.

Hittills har effekterna på den totala dödligheten, dödligheten från hjärt-kärlsjukdomar och risken för att utveckla hjärt-kärlkomplikationer endast bevisats för läkemedel från statingruppen. Verkan av dessa läkemedel är baserad på hämning av enzymet 3-hydroxi-3-metylglutaryl-koenzym-A (HMG-co-A) -reduktas. På grund av hämningen av biosyntesen i kolesterol i levern och tarmen, minskar statiner intracellulära kolesterolförråd. Detta orsakar bildandet av ett ökat antal LDL-receptorer och påskyndar deras borttagning från plasma.

Andra mekanismer för verkan av statiner på vaskulärt endotel, blodplättsaggregering har inte studerats fullt ut..

Effekten av statiner syftar främst till att sänka LDL-kolesterol och totalt kolesterol. Nyligen genomförda studier har visat att användningen av höga doser av statiner signifikant kan minska triglyceriderna och konkurrera med effekten av fibrater..

Hittills är följande läkemedel från gruppen av statiner registrerade i Ryssland:

  • lovastatin (mevacor, Merck Sharp & Dohme)
  • simvastatin (zokor, av samma företag)
  • pravastatin (lipostat, Bristol Mayer Scweeb)
  • fluvastatin (Leskol, Novartis)
  • atorvastatin (lypimar, Pfizer)
  • cerivastatin (lipobay, Bayer)

Enligt W. C. Roberts (1997) är en dos på 10 mg simvastatin ungefär ekvivalent med 20 mg lovastatin eller pravastatin och 40 mg fluvastatin. Enligt hans studier leder en tvåfaldig ökning av dosen av statiner i förhållande till den initiala dosen till en ytterligare minskning av OH med cirka 5% och i LDL-C med 7%. I detta fall beror inte en ökning av nivån av högdensitets lipoproteinkolesterol (HDL-C) på ökningen i dosen av läkemedlet.

Statinläkemedel används för primär och sekundär förebyggande av koronar hjärtsjukdom. Sekundär profylax innebär användning av läkemedel hos patienter med beprövad kranskärlssjukdom.

Det verkar för oss att den största effektiviteten när det gäller att förskriva statiner borde bestämmas inte bara av nivån på baslinjen lipidmetabolism, utan också av kombinationen av den totala risken för att utveckla hjärt-kärlkomplikationer och den kliniska sjukdomsförloppet. Så hos patienter med akut koronarsyndrom kan den kliniska effekten av att använda statiner vara mer uttalad än hos patienter med stabil angina pectoris, och taktik borde vara mer aggressiv. Men dessa resultat är baserade på vår praktiska erfarenhet, de har ännu inte bekräftats av multicenter randomiserade studier..

Statiner, som aspirin och p-blockerare, är läkemedel som påverkar prognosen för sjukdomen hos patienter med kranskärlssjukdom.

Effektiviteten av användningen av statiner har också visats i studier om primär förebyggande.

Studier av 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS / TEXCAPS och andra visar effekten av statinterapi för sekundär och primär förebyggande av koronar hjärtsjukdom. Samtidigt är effekten av statiner på "slutpunkter" under sekundär förebyggande mer uttalad och ekonomiskt mer motiverad. Därför kan användningen av statiner till patienter med diagnostiserad koronar hjärtsjukdom i kombination med dyslipidemi rekommenderas till alla patienter. Effekten av statinterapi är högre i gruppen av patienter med mer uttalade lipidmetabolismstörningar. Utvecklingen av ”koronarhändelser” hos ett antal IHD-patienter mot bakgrund av normala värden på lipidmetabolism indikerar en mångfaktorisk karaktär av uppkomsten av dessa komplikationer och betonar vikten av inte bara nivån av dyslipidemi, utan också en kombination av ett antal faktorer, varav de viktigaste är de kliniska manifestationerna av förvärringen av sjukdomen..

Ett av de möjliga orsakerna till effektiviteten av hypokolesterolemiska läkemedel vid förebyggande av kranskärlssjukdom är deras förmåga att bromsa progression och till och med möjligheten att regressera den aterosklerotiska processen som visas i ett antal arbeten. Dessa effekter studerades genom att mäta blodkärlets diameter med användning av arteriografi eller intravaskulär ultraljud.

I en MAAS-studie på patienter med kranskärlssjukdom, visade behandling med simvastatin i en dos av 20 mg under fyra år en statistiskt signifikant minskning i utvecklingen av ny kranskärlstenos och regression av befintlig koronarstenos; vaskulär lumen ökade från 0,06 till 0,17 mm i närvaro av initial stenos på mer än 50%.

Att bromsa progression eller regression av ateroskleros uppnås på grund av intensiv och aggressiv hypokolesterolemisk terapi med en signifikant minskning av nivån av LDL-C. Simvastatin och atorvastatin har den högsta hypokolesterolemiska aktiviteten i samma dos. I SMAC-studien tillät användning av atorvastatin och simvastatin i en dos av 10-20 mg per dag nästan 50% av patienterna med koronar hjärtsjukdom och LDL-kolesterol från 4,2 till 7,8 mmol / L för att nå målnivån mot bakgrund av 52 veckors behandling. Samtidigt inträffade effekten av atorvastatin något snabbare och efter 16 veckors behandling uppnåddes den hos 46% av patienterna jämfört med 27% under behandling med simvastatin. I slutet av året utjämnades denna skillnad och stod för 50% under behandling med atorvastatin och 48% under behandling med simvastatin och var statistiskt otillförlitlig. Denna studie visade den uttalade hypokolesterolemiska effekten hos båda statinerna och ungefär samma effekt efter ett års behandling med båda läkemedlen. I de flesta europeiska länder var dessutom kostnaderna för simvastatin något lägre än atorvastatin. I denna studie fanns det inga allvarliga biverkningar som krävde läkemedelsavlägsnande..

Ett annat viktigt lipidsänkande medel som används för att normalisera lipidmetabolismen är nikotinsyra och dess derivat (niacin). Enligt V. Parson är fördelen med denna grupp läkemedel att "de gör allt som de borde." Tillsammans med en minskning av nivån av OX och HDL-C, sänker läkemedel i denna grupp nivån av triglycerider och, mer framgångsrikt än andra lipidsänkande läkemedel, höjer nivån av HDL-C. Dessa läkemedel har flera andra fördelar. Till exempel sänker de nivån av lipoprotein "a", vilket ges stor vikt som en viktig oberoende riskfaktor för utveckling av komplikationer som hjärtattack och stroke. Nikotinsyrapreparat och derivat därav minskar LDL-nivåer, vilket främst påverkar deras små, mest aterogena partiklar. Dessa läkemedel ökar HDL-kolesterolet på grund av HDL-fraktionen.2, vilket är det mest aktiva när det gäller att ta bort lipider från plack och därigenom hämma utvecklingen av åderförkalkning.

Ett antal studier har visat möjligheten att minska kardiovaskulära komplikationer och total dödlighet med niacin..

Det kardiovaskulära läkemedelsprogrammet (USA) jämförde ett antal läkemedel som ändrar kolesterol. Studien genomfördes på män i åldern 30-65 år som hade en historia av minst en hjärtattack. Effekterna av östrogen, tyroxin, clofibrat och niacin studerades. Varje grupp bestod av cirka 1100 patienter, och placebogruppen var dubbelt så stor. Studiens uppskattade varaktighet var 5 år, men för de två första åtgärderna avbröts den för tidigt på grund av utvecklingen av ett stort antal hjärtattacker och andra komplikationer. Clofibrate hade inte en positiv effekt på dödligheten och antalet kardiovaskulära komplikationer. Således var nikotinsyra det enda sättet att det var möjligt att minska antalet icke-dödliga hjärtattacker med cirka 27%, stroke - med 24%, antalet sjukhusinläggningar för hjärt-kärlkomplikationer - med 12% och behovet av kirurgisk behandling i hjärtat och blodkärlen - 46%.

En tendens till en minskning av dödligheten som observerades under 5 års observation med niacinintag var statistiskt otillförlitlig.

En viktig fördel med denna grupp läkemedel är deras relativt låga kostnad jämfört med andra lipidsänkande läkemedel. För närvarande används former av nikotinsyra med långsam frisättning oftast. De ger en längre och gradvis frisättning av den aktiva föreningen och orsakar en signifikant minskning av biverkningar. Dessa läkemedel inkluderar:

  • anslutning av nikotinsyra med polygel;
  • nikotinsyra i kapslar med ett inert fyllmedel;
  • nikotinsyra i en matris av tropiskt vax (läkemedlet enduracin, som användes mest i en dos av 500 mg tre gånger om dagen.

Effekten av dessa läkemedel varierar också något. Enligt Figge et al. (1988) är biotillgängligheten för niacinpreparat med fördröjd frisättning med en vaxmatris nästan två gånger högre än med en doserad frisättning. Därför var effektiviteten av enduracin i en dos av 1 500 mg per dag mot kolesterol-LDL, kolesterol-HDL, enligt D. Kinan, till och med något högre än när man tog 3000 mg niacin med fördröjd frisättning.

Stora studier som jämför effekt, dosering, biverkningar av olika långvariga former av nikotinsyra saknas fortfarande..

Den maximala dagliga dosen av nikotinsyraberedningar bör inte överstiga 6 g, och för enduracin - 3 g. En ökning av dosen ledde inte till förbättrade resultat, och antalet biverkningar kan öka. Ett vanligt kännetecken för alla nikotinsyrapreparat är behovet av att gradvis öka dosen under kontroll av lipidmetabolismnivån även med god tolerans. Oftast börjar behandlingen med en dos på 500 mg per dag under en vecka, sedan 500 mg två gånger om dagen under ytterligare 1-3 veckor, och därefter justeras dosen beroende på lipidmetabolismen. För att minska biverkningarna används läkemedel under måltiderna, begränsar användningen av varma drycker, och när de första tecknen på hyperemi uppträder läggs små doser av aspirin (100-325 mg) till, vilket hjälper till att minska dessa manifestationer under de första 3-4 dagarna tills de därefter försvinner.

De vanligaste biverkningarna när du tar niacin är en känsla av värme i form av "heta blixtar" och kliande hud, samt en känsla av hyperestesi och parestesi; förstoppning, diarré, yrsel, hjärtklappning, störning i boende, torr hud eller kränkning av dess pigmentering. Alla dessa biverkningar sträcker sig från 2 till 7%

(D. Keenan) och skilde sig inte signifikant från biverkningar i placebogruppen. Vanligtvis genomförs biokemiska studier var fjärde vecka för att övervaka oönskade leverkomplikationer. Utseendet av illamående, kräkningar eller andra åkommor kräver en tillfällig avbrytande av läkemedlet och en ytterligare studie av leverprover. Samtidigt tillåts en liten ökning av nivåerna av AST, ALT, LDH, GGTP under behandling med niacin. Utöver levertest, under behandling med nikotinsyraberedningar, bör nivån av socker och urinsyra regelbundet övervakas..

Användningen av andra grupper av läkemedel, såsom fibrater, jonbyteshartser (sekvestranter av gallsyror) och antioxidanter, möjliggör också i ett antal fall att förbättra försämrad lipidmetabolism. Men hittills har inga data erhållits om deras effekt på den totala dödligheten, dödligheten från hjärt-kärlsjukdomar, utvecklingen av kardiovaskulära komplikationer, behovet av kirurgiska behandlingsmetoder, frekvensen av sjukhusinläggningar etc. Nyligen storskaliga studier om användning av fibrater och antioxidanter kommer kanske mer exakt att bestämma deras roll och plats i behandlingen av dyslipidemi hos ett brett spektrum av patienter.

För litteratur, vänligen kontakta institutionen för terapi och ungdomsmedicin vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, tel. (095) 945-48-70

Lipidmetabolism vad är det?

I allmänhet är fettmetabolismen (ett annat namn för lipidmetabolism) ganska komplicerat. Därför beslutade vi att inte beskriva hela processen utan att prata om två viktiga gener som är involverade i lipidmetabolismen.
⠀⠀
FABP2. Denna gen kodar ett protein som binder fettsyror i tarmen och främjar deras aktiva transport och absorption. En sällsynt variant av denna gen ökar absorptionen av mättat fett i tarmen och leder därför till en ökning av kroppsvikt.
⠀⠀
PPRAG. PPRAG-genen kodar för ett protein som är involverat i uppdelningen av fettceller, vilket ökar deras storlek som svar på utseendet av fetter i blodet, påverkar också utvecklingen av åderförkalkning. En mindre gynnsam version av denna gen leder till ökad ansamling av fetter och ökat kolesterol i blodet. Det mest intressanta är att denna version av denna gen är normen för mänskligt DNA

Hela utbudet av lipidmetabolismanalyser finns tillgängligt i motsvarande avsnitt här.

Lipidmetabolism vad är det

Lipider är fetter som syntetiseras i levern eller intas med mat. Den primära funktionen av triglycerider är ackumulering av energi i adipocyter och muskelceller; kolesterol - en viktig komponent i cellmembran, steroider, gallsyror och signalmolekyler.

  • I blodet (serum) i blodet finns det tre huvudklasser av lipider
    • Kolesterol (kolesterol) och dess estrar.
    • Triglycerider (TG).
    • Fosfolipider (FL).

Alla lipider är hydrofoba och de flesta är olösliga i blod.Den huvudsakliga transportformen av lipider är sfäriska hydrofila strukturer, lipoproteiner (LP), i vilka kolesterol, triglycerider och fosfolipider är associerade med ytproteiner, apolipoproteiner. Apolipoproteiner är också kofaktorer och ligander för lipidinnehållande enzymer. Lipoproteiner klassificeras efter storlek och densitet.

Alla lipoproteiner har en liknande struktur. De består av en central del ("kärna") som innehåller vattenolösliga lipider (estrar, kolesterol, triglycerider, fettsyror) och ett skal bestående av speciella proteinmolekyler (apoproteiner) och vattenlösliga lipider - oestifierat kolesterol och fosfolipider. Apoproteinmolekyler har en icke-polär hydrofob region som är förknippad med lipider och en polär hydrofil region belägen på ytan av en sfärisk lipoproteinpartikel och vetter mot det vattenhaltiga mediet som omger lipoproteinet (blodplasma). Det hydrofila stället för apoprotein bildar vattenlösliga bindningar med vattenmolekyler. Denna struktur av lipoproteiner bestämmer deras egenskap att vara delvis vattenlöslig och delvis fettlöslig..