Ärftlig mikrosfärocytos

Mikrosfärocytos är en förändrad form av röda blodkroppar som inte kan binda hemoglobin och transportera järn. Denna patologi identifierades av den tyska doktorn Oscar Minkowski i en separat grupp från hemolytisk anemi. Han föreslog en ärftlig överföring av sjukdomen. Och fransmannen Anatole Shoffar upptäckte 1907 oförmågan hos röda blodkroppar till ett stabilt tillstånd, mottaglighet för hemolys, ökad förstörelse i mjälten.

För närvarande har ärftlighetens huvudroll i spridningen av Minkowski-Shoffar-sjukdomen vetenskapligt bevisats. Det kallas också mikrosfärocytisk hemolytisk anemi, ärftlig sfärocytos..

Sjukdomen är vanlig i europeiska länder med en frekvens av upp till två till tre fall per 10 tusen människor. I Asien och Afrika är det sällsynt.

Vilket leder till en förändring i formen av röda blodkroppar?

Först 1967 klargjordes slutligen arten av den genetiska avvikelsen vid mikrosfärocytos. Forskare har bevisat rollen som ett speciellt protein närvarande i det normala erytrocytmembranet (membran) - spektrin. Med Minkowski-Shoffarsjukdom är den frånvarande. Det finns förslag på att proteinförändringar är sekundära. De åtföljer inte bara ärftlig mikrosfärocytos, utan uppstår också med en autoimmun form av hemolytisk anemi.

Under sådana förhållanden producerar benmärgen ovanliga blodceller: de är mindre än normala röda blodkroppar i storlek, förtjockas i den centrala delen och dras inte tillbaka. Deras kanter är tunnare än mitten (normalt motsatt). Därför kallas de sfärocyter.

Ett sådant membran förblir för permeabelt för natriumjoner, som "drar" vattenmolekyler tillsammans med dem. Fettmetabolismen aktiveras betydligt, lipider ackumuleras. De röda blodkropparna sväller till ett sfäriskt tillstånd (makrocyt), förlorar stabiliteten, förstörs lätt.

Överflödande celler kan skadas av flaskhalsar i kärlsängen. Därför sjunker hennes livslängd från 90–120 dagar till 8–15.

Vid Minkowski-Shoffars sjukdom är den genomsnittliga diametern för de röda blodkropparna mindre än 6,3 mikron, det finns ingen upplysning i mitten (normala storlekar ligger i intervallet 7,2-7,5 mikron i närvaro av upplysning i mitten av cellen). Hemolysens huvudfokus är mjälten.

Ytterligare störningar orsakas av hemoglobin, som i makrofager förvandlas till bilirubin och kommer in i blodomloppet. Njurarna överför den inte till urinen, eftersom det är kopplat till ett protein med hög molekylvikt, det är ett giftigt ämne. Tränger in i hjärnbarken, stör processerna för energiproduktion. Men i levern klyvs globin och konjugerad bilirubin utsöndras i gallarester.

Nu passerar det fritt genom njurfiltret och tas bort. Det visar sig att ansamlingen av toxiskt bilirubin inte bara beror på antalet förstörda röda blodkroppar, utan också på levercells funktionella förmåga att neutralisera okonjugerat bilirubin.

Hur deltar mjälten i förstörelse?

En milt blodcirkulationsanordning är beredd för bortskaffande av blodceller. Röda blodkroppar kommer in i mjälten artär, som sönderdelas i trabecular grenar. På grund av sin stora storlek dröjer de sig längre än vanligt i den röda massan (medulla). De ackumuleras i bihålorna, passerar in i intersinusutrymmet (detta inträffar normalt inte) och här genomgår de ytterligare behandling med fagocyter, som störs av den sura baskompositionen.

Förändringar passerar in i fasen för mikrosfärocyter:

  • otillräcklig glukostillförsel,
  • ämnesomsättningen minskar (fosfolipider, kolesterol, ATP går förlorade),
  • jonövergången minskar.

Efter 2-3 passager genom kärlen i mjältens röda och vita massa inträffar fullständig förstörelse (lys).

En del av cellerna hemoliseras inte, utan:

  • ansluter de trasiga kanterna på skalet;
  • förlorar kärnan, järngranulat, proteinpartiklar;
  • kommer in i blodomloppet igen i en betydligt reducerad form.

Vilka faktorer bidrar till genetisk förändring?

Det har visat sig att membranet för röda blodkroppar vid Minkowski-Shoffar-sjukdomen inte bara påverkas av ärftliga orsaker. Det finns faktorer som förbättrar genetiska mutationer. Dessa inkluderar:

  • garvning och exponering för sol
  • graviditet;
  • hypotermi och överhettning;
  • förgiftning med kemikalier, bensin, lack, färger genom andning, hudkontakt, mat;
  • läkemedel från gruppen av smärtstillande medel, antiinflammatoriska, vitamin K;
  • tidigare skador och operationer;
  • infektionssjukdomar;
  • stressande situationer.

Den kliniska manifestationen av sjukdomen

Symtomen delas villkorat in i 5 syndrom, som också finns i andra sjukdomar. Ärftlig mikrosfärocytos manifesteras av övervägande av en av dem.

Blodförändringar - anemi är ett obligatoriskt resultat av ökad förstörelse av röda blodkroppar. symtom

  • generell svaghet;
  • yrsel upp till plötslig besvimning;
  • konstant tinnitus;
  • "Mörkare" och "blinkande av flugor" i ögonen;
  • minskad prestanda på grund av ökad trötthet;
  • andnöd med en liten belastning;
  • takykardi och sömmar i hjärtat.

Manifestationer av hemolys är förknippade med en ökning av nivån på produkten för förstörelse av röda blodkroppar - bilirubin i blodet:

  • yellownness i huden, sclera i ögonen, slemhinnor i munnen;
  • mörk urin, avföring, gul missfärgning av saliv, lacrimal vätska;
  • kliande hud;
  • tråkiga bristande smärta i den övre kvadranten till vänster på grund av en förstorad mjälte;
  • smärta av annan karaktär i hypokondrium till höger på grund av en ökning i levern, stenbildning i gallblåsan och kanaler.

Trombotiska störningar - bildas av det aktiverade blodkoagulationssystemet under massdöd av röda blodkroppar, manifesteras av följande symtom:

  • smärta i benen, i fingrarna, i området för brosket i näsan och öronen;
  • sår på huden på nedre ben framtill (ofta bildade hos medelålders och äldre).

Hemolytiska kriser åtföljs av en kraftig försämring:

  • temperaturen stiger till höga siffror;
  • smärta i hypokondrierna blir intensiv;
  • kräkningar visas;
  • urinens och avföringens färg förändras kraftigt till en mörkare nyans.

Avvikelser i utvecklingen - kan upptäckas vid födseln, i barndomen, deras manifestationer intensifieras. Ett sjukt barn har sådana yttre manifestationer:

  • skallen är långsträckt i höjd, därför kallas den "torn";
  • bågarna av de zygomatiska benen sticker framåt;
  • ögonuttag smalna, strabismus möjligt;
  • hög himmel bildas ("gotiskt");
  • trasiga tänder;
  • på platser för fästning av ribborna på bröstbenet palperas förtjockningsområden;
  • fingrarna är korta, särskilt småfingrarna;
  • skenar böjda.

Former av sjukdomen

I avsaknad av yttre avvikelser förekommer de initiala symtomen på mikrosferocytos i barndomen eller ungdomar. Under en lång tid kan den enda manifestationen vara ihållande gulsot som växer i vågor.

Barn under det första levnadsåret har en funktionell svaghet i leverceller, så deras bilirubinnivå når högt antal. Mer uttalad toxisk skada på hjärnans kärnor. Vid en äldre ålder kan krisförloppet sammanfalla med manifestationerna av kolelitiasis.

Möjlig klinisk kurs i:

  • mild - hemoglobinnivån minskar något, kriser är sällsynta, det allmänna tillståndet förblir normalt;
  • i svår form - hemoglobinhalten minskar, hemolys av röda blodkroppar leder till svår anemi, inre organ påverkas.

Anemiskt syndrom beror på nivån av hemoglobin:

  • mild anemi - åtföljt av ett hemoglobininnehåll i intervallet 90–110 g / l;
  • med en genomsnittlig grad - 70–90 g / l bestäms;
  • hos patienter med svår anemi - minskas hemoglobin till en nivå mindre än 70 g / l.

Patientens tillstånd bestäms också av graden av minskning av hemoglobin, svårighetsgraden av hemolys, skada på andra organ.

Hur upptäcks sjukdomen??

Diagnos av mikrosfärocytos inkluderar en obligatorisk undersökning av en blodutstryk hos föräldrar. I ¾ fall är det möjligt att bestämma transporten av skyltar från fadern eller morens sida. I avsaknad av kliniska manifestationer i blodet upptäcks en liten del av mikrosfärocyter och deras övergångsformer. Men hos 25% av patienterna avslöjar inte ens en grundlig undersökning en koppling till föräldrarna.

Leukocytformeln förflyttas mot neutrofili. Trombocytantalet förändras ofta inte.

Nivån av indirekt bilirubin i biokemiska studier är proportionell mot svårighetsgraden av hemolys. I remissionstadiet är den 55-75 mmol / l, men under en kris stiger den kraftigt.

Om sjukdomen är mild kan bilirubininnehållet förbli normalt. Detta indikerar ett bra funktionellt tillstånd hos levercellerna..

Gallblåsstoppning med stenar ökar också den totala nivån av bilirubin eftersom den kommer in i blodet istället för gallblåsan.

Urinalys - visar närvaron av en form av bilirubin - urobilin, som färgar den i en mörk färg. Normalt är urobilin frånvarande.

I studien av avföring bestäms en ökning av stercobilin, men med mekanisk gulsot kan det inte vara.

Vid undersökning av en patient uppmärksammar läkaren på:

  • en kombination av blekhet i huden med en icterisk nyans;
  • lågt blodtryck;
  • snabb puls;
  • förstorad, utskjutande kant av levern och mjälten i hypokondrierna.

EKG bekräftar takykardi, förgiftning kan åtföljas av tecken på myokardial dystrofi, arytmier förekommer sällan.

Ultraljudsundersökning hjälper till att fastställa den verkliga storleken på den förstorade levern och mjälten, närvaron av stenar i gallgångarna och urinblåsan.

Vilka sjukdomar ska mikrosfärocytos skilja sig från??

Differentialdiagnos av ärftlig mikrosfärocytos måste identifiera skillnader med hemolytisk anemi. Här ges huvudvikt till en noggrann studie av röda blodkroppers struktur, detektering av mikrosfärocyter i perifert blod.

Med hemolytisk anemi, bevis på positiva autoimmuna tester för autoantikroppar.

Röntgenundersökning är viktig för att bekräfta bendeformiteter.

Diagnosproblem uppstår med en kombination av ärftlig mikrosfärocytos med hemolytisk anemi, med akut viral hepatit. Var uppmärksam på okarakteristisk för hepatit:

  • långvarig gulhet utan berusning;
  • brist på förändrade leverenzymer;
  • mild smärta med palpation i levern.

Behandling

Konservativt är det inte möjligt att eliminera problemen med ärftlig mikrosfärocytos. Symtomen minskar delvis med:

  • utnämning av kortikosteroidbehandling mot aplastiska kriser;
  • duodenal ljud för att förhindra ansamling av beräkningar i gallan.

Avlägsnande av mjälten, som ett organ som förstör röda blodkroppar, möjliggör en ihållande förbättring under sjukdomsförloppet, vilket minskar hyperbilirubinemia. Barn genomgår vanligtvis operation efter 10 års ålder.

Ytterligare indikationer för splenektomi är:

  • en kraftig minskning av hemoglobin;
  • ofta hemolytiska kriser;
  • förekomst av mjältevävnadsinfarkt.

Ett sätt att snabbt kompensera för hemoglobinbrist är att överföra de tvättade röda blodkropparna från givarna. Det används i händelse av ett hot mot patientens liv, under förhållanden om:

  • anemi betraktas som allvarlig;
  • anemisk koma uppstår på grund av betydande hjärnhypoxi.

Benmärgstransplantation används mindre ofta; det hjälper till att ersätta en del av stamcellerna i erytrocytserien med friska sådana..

Efter normalisering av nivån av bilirubin, blodkompositionen, rekommenderas patienter sanatoriumbehandling baserad på mineralkällor för att förhindra stenbildning i gallvägen.

Funktioner vid behandling under graviditet

Vid upptäckt av mikrosfärocytos hos en gravid kvinna mot bakgrund av måttlig anemi och normalt bilirubin i blodet vidtas de vanliga åtgärderna för att bevara fostret och säkerställa dess utveckling.

Blodtransfusion, kejsarsnitt, avlägsnande av mjälten och tidig induktion av förlossning är nödvändigt av hälsoskäl.

Efter förlossningen avgörs frågan om tidpunkten för den kommande splenektomin.

Komplikationer under sjukdomen

Komplikationer av ärftlig mikrosfärocytos kan vara förknippade med sjukdomsförloppet eller splenektomi. De allvarligaste komplikationerna är:

  • anemisk koma;
  • skador på inre organ, detta hotar särskilt äldre personer med samtidiga sjukdomar.

Efter avlägsnande av mjälten kan uppstå:

  • trombos - på grund av ansamlingen av blodplättar, som också tidigare förstörde mjälten, ökar signifikant tendensen till aggregering och trombos;
  • blödning från skadade grenar i mjältartären;
  • vidhäftningssjukdom orsakad av störningar i bukhinnan, med utvecklingen av fibrösa ledningar, cicatricial loopar i tarmen, bäckenorgan;
  • tillstånd av immunbrist på grund av berövande av produktionsplatsen för immunceller.

Vid snabb behandling av mikrosfärocytos anses prognosen vara gynnsam. Sjukdomen påverkar inte patientens livslängd.

Förebyggande

Det är ännu inte möjligt att förhindra uppkomsten av en ärftlig sjukdom hos föräldrar med mikrosferocytos. Sannolikheten för att få ett barn i närvaro av en sjukdom hos en mor eller far är 50%.

Eftersom föräldrar måste ta hänsyn till möjligheten att manifestationen av sjukdomen inte omedelbart efter födseln, men under en mer avlägsen period, måste de skydda barnet mot de provocerande faktorerna som anges ovan.

Vuxna patienter rekommenderas också att undvika hypotermi, solbränna, stressiga situationer, förgiftning.

Minkowski-Shoffar mikrosfärocytos är en av de ärftliga sjukdomarna som kan behandlas med ett framgångsrikt resultat. Därför måste patienter lyssna på läkarens rekommendationer.

Ärftlig mikrosfärocytos

Publicerad av Redaktion den 12/09/10 • Kategorier Pediatrics

Artikeln ger en översikt över litteraturen om kliniska manifestationer och laboratorie manifestationer, diagnos, behandling och prognos för ärftlig mikrosfärocytisk anemi. Resultaten av våra egna observationer av två patienter som behandlas på den onkhematologiska avdelningen på Yoshkar-Ola barns stadssjukhus beskrivs..

Ärftlig mikrosfärocytos (Minkowsky - Shauffardsjukdom)

Uppsatsen presenterar en litteraturöversikt av kliniska manifestationer och laboratorie manifestationer, diagnos, behandling och prognos för ärftlig mikrosfärocytisk anemi. Det beskriver resultaten från hans egna observationer av två patienter som behandlats på onkhematologiska kontor i Yoshkar-Ola City Children’s Hospital.

Ärftlig mikrosfärocytos beskrevs först 1900 av Minkowski och senare mer detaljerat av Shoffar. Förekomsten av denna sjukdom är 1: 5000 av befolkningen, oftast finns bland invånare i Nordeuropa [1, 2].

Pathogenesis. Medfödd mikrosfärocytisk hemolytisk anemi är en familjär sjukdom som ärvs på ett autosomalt dominerande sätt. Sjukdomen är baserad på en genetisk defekt i proteinet i erytrocytmembranet, vilket ökar dess permeabilitet för natriumjoner, vilket leder till svullnad av röda blodkroppar, nedsatt förmåga hos röda blodkroppar att deformeras, klyvning av en del av deras yta i mjälten, förkorta deras livslängd och förstörelse av miltmakrofager [3, 4 ]. Patologin för röda blodkroppar manifesteras av en morfologisk abnormitet - mikrosferocytos. Varaktigheten för vistelse för mikrosfärocyter i det cirkulerande blodet minskas kraftigt, den genomsnittliga varaktigheten för deras vistelse i blodomloppet kan vara 12-14 dagar (istället för normala 120-125 dagar) [5].

Den kliniska bilden. Den centrala platsen i den kliniska bilden tillhör hemolytiskt syndrom, som manifesteras av tre kardinala tecken: gulsot, splenomegali och anemi [5]. Det kan förekomma tecken på långsam utveckling, liksom en kränkning av ansiktsskelettet i form av en "tornskalle", en sadelnäsa, en hög ställning i gommen, kränkning av tändernas placering, smala ögonuttag [6]. Svårighetsgraden av anemiskt syndrom är annorlunda. Ofta finns det en måttlig minskning av hemoglobin. Hos vissa patienter är anemi i allmänhet frånvarande. Den mest dramatiska anemin observeras under den hemolytiska krisen. Mikrosfärocytisk hemolytisk anemi har en kronisk kurs och åtföljs av periodiska kriser och remisser. En hemolytisk kris uppstår under påverkan av provocerande faktorer (infektion, hypotermi, överarbete, graviditet och andra) och manifesteras av en kraftig ökning av symtom mot bakgrund av kontinuerlig pågående hemolys [6]. Samtidigt stiger temperaturen på grund av det massiva sönderfallet av röda blodkroppar, intensiteten av gulsot ökar, hepatomegali uttrycks, mjälten är tät och slät, ofta smärtsam till följd av kapselspänning under blodfyllning eller perisplenit. Hemolytisk sjukdom kompliceras ofta av anfall av leverkolik på grund av bildandet av pigmentstenar i gallblåsan och gallgångarna. I samband med anfall av leverkolik och stagnation av galla i levern kan patienter få symtom på angiokolecystit och parenkymal hepatit med utseendet av direkt bilirubin i blodet. Med en förvärring av sjukdomen observeras en lutning till näsblödningar [3, 7]. Trots den medfödda naturen manifesteras sjukdomen endast sällan de första dagarna efter födseln, vanligtvis förekommer symtomen hos barn, ofta om 3-10 år, eller i vuxen ålder [8].

Laboratoriediagnostik. Mikroskopisk undersökning av perifera blodpreparat avslöjar sfärocyter, kännetecknade av en minskning av medeldiametern (mindre än 7,2-7,0 mikron) mot bakgrund av den normala medelvolymen av MCV och ökad ICS. Kurven för erytrocytstorleksfördelning (Price-Jones-kurvan) i diagrammet flyttas till vänster. Anemi är normokrom i sin natur. Värdet på RDW överstiger 12% (anisocytos). Retikulocytos - 15% -30% [1, 10]. Antalet vita blodkroppar är vanligtvis normalt. Vid hemolytiska kriser noteras neutrofil leukocytos med en förskjutning till vänster. Trombocytantalet varierar inom normala gränser. Innehållet i indirekt bilirubin i blodet ökar måttligt och överskrider som regel inte 50–70 μmol / L [6, 7]. Autoantikroppar på erytrocytmembranet upptäcks inte, ett direkt Coombs-test är negativt. Ett karakteristiskt laboratorietecken är en minskning av den osmotiska resistensen hos röda blodkroppar med avseende på hypotoniska natriumkloridlösningar. Inledningen av hemolys med ärftlig mikrosfärocytos motsvarar 0,6-0,7%, och slutet - 0,4% istället för 0,48-0,22% normalt [1, 9]. En minskning av osmotisk resistens indikerar övervägande av sfäriska erytrocyter i blodsfærocyterna, som är mindre resistenta mot osmotisk hemolys än normala makroplanocyter (Fig. 1).

Figur 1. Morfologi av mikrosfärocyter i utstryk av patientens perifera blod (vänster), frisk (höger)

Differentialdiagnos av ärftlig mikrosfärocytos beror på diagnosen hemolytisk anemi i allmänhet. Många patienter diagnostiseras felaktigt med Gilbert-syndrom, kronisk hepatit eller till och med cirros, och anemi anses vara en konsekvens av dessa sjukdomar. I alla fall av gulsot är en grundlig undersökning av patienten nödvändig, oavsett hemoglobininnehåll. Den dominerande ökningen av innehållet av indirekt bilirubin, retikulocyter, upptäckt genom att se en smutsig mikrosfärocytos utgör grunden för en korrekt diagnos. Då är differentiell diagnos av autoimmun hemolytisk anemi och mikrosfärocytos nödvändig, eftersom autoimmun hemolytisk anemi ofta ger symtomatisk mikrosferocytos [3]. I denna situation hjälper en grundlig förtydligande av anamnesen, recept på sjukdomen, förekomsten av en liknande sjukdom hos släktingar, identifiering av skelettförändringar, iscensättning av prover för att identifiera autoantikroppar (direkt Coombs-test).

Behandling och prognos. Behandling under en hemolytisk kris syftar till att eliminera anemi, hypoxi, hyperbilirubinemia. Valmetoden vid behandling av ärftlig sfärocytos är splenektomi, optimal vid 4-5 års ålder. Splenektomi tillhandahåller ett praktiskt botemedel trots bevarande av sfärocytos. Indikationer för splenektomi med mikrosfärocytos är ihållande eller krisrelaterad anemi, betydande hyperbilirubinemi, även utan anemi, uppträdande av smärta i rätt hypokondrium, utvecklingsförsening hos barn [3]. Blodtransfusioner (erytrocytmassa) indikeras vid allvarlig hemolytisk kris [5]. Prognosen för ärftlig mikrosfärocytos är gynnsam. Sannolikheten för att utveckla sjukdomen hos barn, om en av makarna är sjuk av mikrosfärocytos, är något lägre än 50% [9].

Kliniskt fall nr 1. Patient S., 1 år 10 månader, från 01.06.09 till 09.06.09, befann sig i en stationär undersökning på onkhematologiavdelningen på Yoshkar-Ola Children's City Hospital. Från anamnesen är det känt att barnet från den första graviditeten föddes för tidigt med en kroppsvikt på 900 gram. Omvårdnad på avdelningen i den andra etappen av ammande av premature barn. Ärftlighet är okänd, som vid fyra månaders ålder antogs. Från födelsen fanns en minskning av hemoglobin i blodprovet, hudens isbildning. Sedan december 2008 observerade hematolog om för tidig anemi, tog järntillskott. Efter mottagande av ett klagomål om trötthet, svaghet, feber till febernivå, blekhet och isterisk färgning i huden. Vid palpation sticker levern ut från kanten på korsbågen med 2,5 cm, mjälten - med 2 cm, mjuk, elastisk.

Allmänt blodprov från 06/01/09: HGB - 106 g / l, RBC - 3,9 × 10¹² / l, WBC - 11,6 × 10 9 / l, Ht - 26%, MCV - 68,8 fl, MCH - 25,8 pg, MCHC - 375 g / l, RDW - 20,5%, PLT - 434 × 109 / l, ESR - 6 mm / h, i leukocytformeln: eosinofiler - 10%, s / I neutrofiler - 34%, lymfocyter - 47%, monocyter - 9%.

Anemi är normokrom i sin natur. Mikrosfärocyter råder i blodutstryk, vilka kännetecknas av avsaknaden av central upplysningskarakteristik för normala röda blodkroppar, vilket bekräftas grafiskt på Price-Jones-kurvan, vilket återspeglar de kvantitativa förhållandena av röda blodkroppar med olika diametrar. Den övre delen av Price-Jones-kurvan sträckes och flyttas till vänster mot mikrocytter. Dessutom är normocyter och enstaka makrocyter synliga i blodutstryk, vilket bekräftar en ökning av RDW-indexet - 20,5%. I många röda blodkroppar bestämmes basofil punktering och polykromatofili. Retikulocytos - 27%. Den osmotiska resistensen hos röda blodkroppar: min - 0,52%, max - 0,34% (med en hastighet av 0,48-0,22%) - en minskning av resistensen mot hypotoniska natriumkloridlösningar bestäms. Biokemisk analys daterad 02.06.09: koncentration av indirekt bilirubin - 29,9 μmol / l, ALT - 15 U / l, AST - 26 U / l, slits. fosfatas - 415 U / L, LDH - 273 U / L, indikatorer för järnmetabolism inom normala gränser: serum Fe - 14,4 μm / L, OZHSS - 69,9 μm / L. Ett negativt direkt Coombs-test eliminerade autoimmun hemolytisk anemi.

Med ärftlig mikrosfärocytos kännetecknas blodbilden av en patologisk triad från röda blodkroppar: 1) mikrosferocytos; 2) retikulocytos; 3) minskad osmotisk resistens. I vårt fall är alla tre faktorer väl uttryckta. Patienten diagnostiserades med ärftlig mikrosfärocytisk hemolytisk anemi.

Barnet släpptes i stabilt skick 06/09/09 med rekommendationer: observation av en hematolog och en barnläkare, allmänna och biokemiska blodprover 1 gång på 3 månader.

06/24/09 kommer patienten S. igen in på onkhematologisk avdelning. Vid inträde är tillståndet allvarligt, klagomål på trötthet, brist på aptit, dålig sömn, feber upp till 39,6 ° C, blekhet, hudens gulhet, mörk urin. Svelget är hyperemiskt, löst. Förstorade lymfkörtlar i livmoderhalsgruppen. Buken är förstorad i volym, levern sticker ut under kanten av korsbågen med 3,5 cm, mjälten - med 5 cm.

Komplett blodantal av den 24 juni 2009: HGB - 89 g / l, RBC - 3,4 × 10¹² / l, WBC - 27,7 × 10 9 / l, Ht - 21%, MCV - 68,6 fl, MCH-25,5 pg, MCHC - 381 g / l, RDW - 20,8%, PLT - 260 × 109 / l, ESR - 12 mm / h, med formeln: eosinofiler - 4%, basofiler - 1%, n / a neutrofiler - 4%, s / i neutrofiler - 15%, lymfocyter - 20%, monocyter - 1%, atypiska mononukleära celler - 55%. Retikulocytos - 46,7%. Vid blodutstryk, upp till 50% av mikrosfärocyter. Indirekt bilirubin - 41 μmol / l, ALT - 19 U / l, AST - 45 U / l, slits. fosfatas - 316 U / L, LDH - 295 U / L Det ökade halten stercobilin i avföringen bestäms. I urinen noteras urobilinuri, frisättningen av urater och urinsyrakristaller på grund av ökat förfall av röda blodkroppar. ELISA för Epstein-virus - Barr (infektiös mononukleos) - positiv.

Med tanke på att barnet har förgiftning, feber, en ökning av livmoderhalsgrupperna i lymfkörtlar, hög leukocytos i blodet, mononukleära celler upp till 55%, positiv ELISA, infektiös mononukleos diagnostiserades, vilket i sin tur var utgångspunkten för utvecklingen av en hemolytisk kris hos pojken.

Behandlingen genomfördes: kost, säng vila, infusion och antiviral terapi. Som ett resultat av terapin stoppades febern, storleken på levern, mjälten och lymfkörtlarna minskade. Allmänt blodprov från 07/06/09: HGB - 104 g / l, RBC - 3,9 × 10¹² / l, WBC - 10,7 × 10 9 / l, Ht - 28%, MCV - 73,3 fl, MCH - 26,4 pg, MCHC - 360 g / l, RDW - 21,8%, PLT - 452 × 10 9 / l, ESR - 2 mm / h, i leukocytformeln: eosinofiler - 5%, pb neutrofiler - 5%, jordbruksneutrofiler - 25%, lymfocyter - 47%, monocyter - 8%, atypiska momonukleära celler - 10%. Retikulocytos - 9,3%. Antalet mikrosfärocyter minskade till 23%. Indirekt bilirubin - 18,8 μmol / L. Normaliserad aptit och sömn. I stabilt skick, den 09.07.09, släpptes barnet hem med rekommendationer: en hematolog 1 gång på 3 månader, ett allmänt blodprov med retikulocyter och ett biokemiskt blodprov 1 gång på 3 månader, övervakning av buksultraljud en gång om året.

Kliniskt fall nr 2. Patient G. 12 år gammal, 22 september 2009 överfördes till Onkohematologiavdelningen på Yoshkar-Ola barns stadssjukhus från ett sjukhus för infektionssjukdomar. Vid mottagande av ett klagomål om nästäppa, ont i halsen, allmän svaghet, en ökning av livmoderhals- och occipital lymfkörtlar, feber upp till 39,2 ° C, isterisk hud, hepatosplenomegaly med en uttalad täthet av parenkymala organ. Från anamnesen är det känt att flickans far lider av Gilbert-syndrom och flickans födelse på grund av feber, SARS - hudens gulhet, sklera.

Komplett blodantal från 2009-23-23: HGB - 61 g / l, RBC - 1,8 × 10¹² / l, WBC - 10,7 × 10 9 / l, Ht - 16%, MCV - 85 fl, MCH - 32 5 pg, MCHC - 382 g / l, RDW - 20,3%, PLT - 162 × 10 9 / l, ESR - 48 mm / h, i leukocytformeln: myelocyter - 1%, metamyelocyter - 2%, s / I neutrofiler - 29%, jordbruksneutrofiler - 9%, lymfocyter - 24%, monocyter - 4%, atypiska mononukleära celler - 31%. Retikulocytos - 82,5%. En betydande mängd mikrosfärocyter i blodutstryk. Den osmotiska resistensen hos röda blodkroppar: min - 0,72%, max - 0,42%, en kraftig minskning av resistensen med avseende på hypotoniska natriumkloridlösningar bestäms. Innehållet i urobilin i urinen och stercobilin i avföringen ökar. Biokemisk blodanalys från 2009-09-23: ALT - 71 U / L, AST - 78 U / L, LDH 1234 U / L, direkt bilirubin - 5,68 mmol / l, indirekt - 54,8 mmol / l. Coombs direkt prov - negativt.

Allvarlig normokrom anemi, upptäckt av en betydande mängd mikrosfärocyter i blodprodukter, en uttalad retikulocytisk kris, en kraftig minskning av det osmotiska motståndet för röda blodkroppar, hyperbilirubinemi, samt förekomsten av liknande symtom hos fadern, gjorde det möjligt att diagnostisera en flickas hemolytisk kris av ärftlig mikrosfärocytisk infektion med en infektion med ankare - Barr är positiv). Undersökning av en specialist i infektionssjukdom bekräftar diagnosen infektiös mononukleos.

Patienten föreskrev infusion, antibakteriell och antiviral terapi, vitaminer. Under behandlingen stabiliserades patientens tillstånd. Allmänt blodprov daterat 12.10.09: HGB - 106 g / l, RBC - 3,5 × 10¹² / l, WBC - 3,9 × 10 9 / l, Ht - 29,3%, MCV - 83,8 fl, MCH - 30,4 pg, MCHC - 362 g / l, RDW - 217,8%, PLT - 170 × 10 9 / l, ESR - 8 mm / h, med formeln: basofiler - 1%, s / n neutrofiler - 4%, jordbruksneutrofiler - 62%, lymfocyter - 20%, monocyter - 4%, atypiska mononukleära celler - 9%. Retikulocytos - 13,1%. Biokemisk analys av blod: ALT - 41 U / L, AST - 32 U / L, direkt bilirubin - 2,75 μmol / L, indirekt - 24,35 μmol / L. Enligt abdominal ultraljud finns det en positiv trend i form av en minskning av leverens och mjälten. Flickan släpptes hem den 10/13/09 med rekommendationer: observation av en hematolog, specialist på infektionssjukdomar och barnläkare, allmänt blodprov med retikulocyter 1 gång på 3 månader, övervakning av ultraljud i buken.

Båda patienterna är registrerade hos en hematolog.

Diagnosen av medfödd mikrosfärocytos är ibland kända svårigheter. De mest typiska manifestationerna av hemolys - gulhet hos sklera och hudintegument - utvärderas inte alltid korrekt av en läkare. De kliniska fallen som beskrivs av oss bekräftar direkt detta. Hos båda patienterna bestämdes från födelsen ictericiteten hos sclera och hud, men patienterna undersöktes inte i detalj innan utvecklingen av hemolytisk kris. Förekomsten av liknande symptom i flickans far (Gilberts syndrom?) Antyder att patienten G. ärvde sjukdomen från sin far. Ärftlighet hos patient C. är okänd.

I båda fallen var den provocerande faktorn för utvecklingen av hemolytisk kris Epstein-Barr-virus. Barn hade varit sjuka med virusinfektioner tidigare, men de orsakade inte utvecklingen av en hemolytisk kris. Kanske inte alla, men bara en viss grupp virus kan orsaka kriser. Denna fråga förblir öppen, eftersom det på exemplet med två fall inte kan hävdas att Epstein-Barr-viruset alltid provocerar utvecklingen av en hemolytisk kris hos patienter med ärftlig mikrosfärocytos..

E.V. Shirdanina, Z.S. Gordeeva

Yoshkar-Ola barns stadssjukhus, Yoshkar-Ola

Shirdanina Ekaterina Valerievna - läkare för kliniskt diagnostiskt laboratorium

1. Pogorelov V.M., Kozinets G.I., Kovaleva L.G. Laboratorie- och klinisk diagnos av anemi. - Moskva. Medical News Agency, 2004. - C. 136-137.

2. Kokolina V.F., Rumyantsev A.G. En praktisk guide till barnsjukdomar. Hematologi / barndomens onkologi. - Volym 4. - M.: Medpraktika-M, 2004. - C. 169-172.

3. Vorobiev A.I. Hematology Guide. - Volym 2. - M.: Medicin, 1985. - C. 46-54.

4. Kishkun A.A. Guide till diagnostiska metoder för laboratorier. M.: GEOTAR-Media, 2007. - C. 468-680.

5. Kassirsky I.A., Alekseev G.A. Klinisk hematologi. - M.: Medicin, 1970. - C. 235-242.

6. Lugovskaya S.A., Postman M.E. Hematologisk atlas. - M.: Triad, 2004.-- 227 s.

7. Bells G.R., Gerasina E.V., Ananyev O.L. et al. Analyses. Komplett referens. - M.: Eksmo, 2008.-- C. 497-499.

8. Maksimov V.A., Damidovich K.K., Fedorchuk A.N. Sällsynta sjukdomar, kliniska syndrom och symtom på matsmältningssjukdomar. - M.: Adamant, 2007.-- C. 128-129.

9. Rukavitsin O.A., Skvortsov S.V., Zenina M.N. Hematologi. Atlas-katalogen. St. Petersburg: Childhood Press, 2009. - C. 219-220.

10. Pogorelov V.M., Kozinets G.I., Diaghileva O.A. et al. Färgatlas av blodsystemceller. - M.: Praktisk medicin, 2007. - C. 98-99.

XI International Student Scientific Conference Student Scientific Forum - 2019

BESKRIVNING AV KLINISKA FALLET AV INHERITED MICROSPHEROCYTOSIS OF MINKOWSKY - SCHOFFAR.

Hemolytisk anemi (GA) - anemi till följd av ökad nedbrytning av röda blodkroppar. Enligt klassificeringen av etiologi skiljer sig ärftlig och förvärvad hemolytisk anemi [1].

Ärftlig mikrosfärocytos (membranopati, ärftlig sfärocytos (NS), Minkowski - Schoffar familjär hemolytisk anemi) –– HA, som uppstår genom förstörelse av röda blodkroppar till följd av en defekt i membranet. Genen är lokaliserad på den korta armen på den åttonde kromosomen, men spontana fall av sjukdomen på grund av mutationen finns i 25% [2].

Minkowski-Shoffarsjukdom är vanligare i europeiska länder. Totalt förekommer 200-300 fall av mikrosfärocytos hos 1 miljon människor i världen. Denna sjukdom ärvs på ett autosomalt dominerande sätt, alla patienter är heterozygota bärare av sjukdomsgenen. Cirka 5% av världens invånare är bärare av gener som ansvarar för hemoglobinavvikelse [4].

Enligt ICD-10 hänvisar:

Betyg: D. B. Sjukdomar i blodet, blodbildande organ och vissa störningar som involverar immunmekanismen.

Block: D 55- D 59. Hemolytisk anemi

D 58. Minkowski - Shoffar-anemi

Klassificering av ärftlig sfärocytos presenteras i tabell 1.

Klassificering av ärftlig sfärocytos (P. H. Bolton - Maggs, 2004).

Vanligtvis inte krävs

Visas i skolåldern

Det är om möjligt nödvändigt att skjuta upp till 6 år

Etiopatogenes. Sjukdomen är baserad på en genetiskt bestämd avvikelse, särskilt en brist på membranets strukturella proteiner - ankirin och spektrin, eller en kränkning av deras funktionella egenskaper, vilket leder till penetrering av natrium-, vatten- och ATP-förlust i cellen. Sådana röda blodkroppar blir sfäriska och förlorar därför sin förmåga att ändra form när de passerar genom blodkärlen. På grund av den minskade osmotiska och mekaniska resistensen genomgår röda blodkroppar ökad förstörelse i mjälten (intracellulär extravaskulär hemolys), vilket på så sätt utvecklar anemi, hemolytisk gulsot och mjälthyperplasi [4].

Den kliniska bilden. Den ärftliga mikrosfärocytosen kännetecknas av den klassiska triad av symtom - anemi, gulsot, splenomegali. Anemi orsakas av den intracellulära nedbrytningen av röda blodkroppar. Gulsot orsakas av hyperbilirubinemi på grund av dess indirekta fraktion. Splenomegali på grund av intracellulär extra-vaskulär hemolys [5]. Det bör också noteras att på grund av det höga halten av bilirubin i gallpigmentet bildas gallstenar [3].

Diagnostik. I perifert blod, anemi, uttalad retikulocytos, observeras en minskning av den genomsnittliga diametern för röda blodkroppar. Mikrosfärocyter är tydligt synliga i perifera blodutstryk. Också en karakteristisk egenskap är en förändring i den osmotiska resistensen hos röda blodkroppar - en minskning av minsta och en ökning av det maximala. Bilumubinkoncentrationen i serum ökade på grund av indirekt fraktion [6,7].

Behandling. Den huvudsakliga behandlingsmetoden är splenektomi, varefter hemoglobinnivån normaliseras hos de flesta patienter, svårighetsgraden av mikrosfärocytos reduceras och den allmänna hälsan förbättras. Splenektomi utförs i tonåren eller ungdomen, enligt indikationer (täta och allvarliga hemolytiska kriser), operation är möjlig hos barn under 10 år. Ersättningsbehandling för röda blodkroppar om hemoglobinnivån i blodet sjunker under 70 g / l. Albuminbehandling för hög bilirubin. I avsaknad av en uttalad hemolytisk kris indikeras koleretiska läkemedel. Vid hemolytisk kris, blodtransfusion ersätts med vitala indikationer i en dos av 8-10 mg / kg, avgiftningsterapi, korrigering av vatten-elektrolytbalans, hjärt-kärlsmedicin enligt indikationer. Vid en regenerativ kris visas kortikosteroider på en kort kurs med en dos på 1–1,5 mg / kg [2,5,8].

Syftet med arbetet: Ett intressant kliniskt fall av hemolytisk anemi med kliniska funktioner presenteras för er uppmärksamhet.

Patient R., 3 år gammal, inkom till hematologiavdelningen på Karaganda Regional Children's Clinical Hospital med klagomål om en minskning av HB till 68 g / l, blekhet i huden med gulsot, minskad aptit, svaghet, dåsighet.

Från anamnesen av sjukdomen: Enligt min mor, svår anemi från födseln. Svår anemi (HB-37g / l) avslöjades per månad när ett allmänt blodprov togs. Upprepad sjukhusvistelse för blodtransfusion med tvättade leukofiltrerade röda blodkroppar. Vid villkoren för den onkhematologiska avdelningen vid NSCMiD i Astana, vid 2 års ålder, kontrollerades diagnosen: Hemolytisk anemi. Erytrocytmembran. Microspherocytosis. Emergency hospitalization en gång varannan månad. Tidigare fått ekoral, utan effekt. För närvarande accepteras inte hormonbehandling. Den verkliga försämringen beror på fallet av Nb till 68 g / l.

Från livets anamnese: Ett barn från jag graviditet, jag akut förlossning. Födelsevikt 3840 kg, höjd 51 cm. Graviditeten fortsatte utan funktioner, fysiologisk förlossningsförlopp. Från tidigare sjukdomar: SARS. Registrerad av en hematolog för den underliggande sjukdomen. En allergisk historia är lugn. Permanent transfusion av röda blodkroppar. Arv är inte belastat. A.

Objektivt, vid undersökning, är tillståndet allvarligt på grund av anemiskt syndrom. Välbefinnandet är trasigt, svaghet noteras. Appetiten reduceras. Medvetandet är tydligt. Kroppen är normal, näringen är tillfredsställande. Turgor för mjukvävnad är tillfredsställande. Huden och synliga slemhinnor är blek ista, de auriklar, läppar och nagelbäddar är tydligt bleka, rena från utslag. Hudvikten räcks direkt. Det finns ingen yttre blödning. Perifera lymfkörtlar förstoras inte. Det osteoartikulära systemet utan synlig deformitet. Meningealsymtom är negativa. Det finns inga fokalsymptom. Fri andning genom näsan. Zev är lugn. I lungorna, vesikulär andning, ingen väsande andning. Hjärtljud är högt, rytmiskt, systoliskt knurr hörs vid toppen och vid V-punkten noteras takykardi. Tungen är våt, ren. Buken är mjuk, smärtfri. Lever 1 cm från under kanten av kostbågen, smärtfri vid palpering. Mjälte +4 cm från under kanten av kostbågen, smärtfri vid palperingen. Urinering är fri, smärtfri, urinen är ljusgul. Stolen är regelbunden, dekorerad. A.

Laboratorietester utförda:

Allmänt blodprov: Färgindikator 0,80; ESR 26 mm / h; Retikulocyter 16%; Segmenterade neutrofiler - 56,1%; Lymfocyter - 37,9%; Monocyter - 37%; Eosinofiler - 2%; Basofiler - 0,3%; Vita blodkroppar (WBC) - 11,8 x 109 / l; Röda blodkroppar (RBC) - 2,3 x 1012 / l; Hemoglobin (HGB) - 62 g / l; Hematokrit (HCT) - 20; Trombocyter (PLT) - 267x109 / L.

Allmän urinanalys: Vita blodkroppar - 2-0 u / ml; Anmärkningar - slår vikt mm; Kvantitet - 10 g; Färg - W; Öppenhet - m; Protein - ingen g / l

Biokemiskt blodprov: Protein - 59 g / l; total bilirubin - 36 mg / l; direkt bilirubin - 13 mg / l; ALaT - 93 mg / l; ASaT - 78 mg / l; urea - 3,9 mg / l; kreatinin - 33 μmol / l; glukos - 5,0 mg / l

Avslutade instrumentstudier:

Ultraljud GDZ. Levern förstoras på grund av höger lob, 92 mm. Ekostrukturen är homogen, v.portae 4mm. Galgblåsan 70 * 20 mm, mycket tjock galla, rundade hyperekoiska inneslutningar utan akustiskt spår. Vägg 2 mm. Choledoch 3 mm. Pankreas - huvud 14 mm, kropp 7 mm, svans 13 mm. Konturen är klar, strukturen är heterogen, ekogeniciteten blandas. Lien 110 * 48 mm. S 59cm 2. Konturen är klar, ekotätheten är enhetlig. V. l ienalis 3 mm. Slutsats: Hepatosplenomegaly. CJS. Slam syndrom. Reaktiv pankreatit.

EKG. R-R = 0,92-0,52 sek. PQ = 0,12 sek. QRS = 0,06 sek. QT = 0,36 sek. (norm 0,31) Hjärtfrekvens = 65-113 per minut QT korrigerat = 0,37 sek. Sinusrytm, oregelbunden. Spänningen är genomsnittlig. Rättogram (vinkel alfa + 110 g) Slutsats: Sinusarytmi. QT-förlängning.

Ekokardiografi. Slutsats: MARS. Mindre tricuspid uppblåsning.

Konsulterad av en kardiolog. DS: MARS (DHL). Sekundär kardiopati med hemolytisk anemi.

Med tanke på det uttalade anemiska syndromet, störningar i det kardiovaskulära systemet (svår takykardi), en minskning av Hb till 62 g / L och Ht till 20, visades transfusion med leukofiltrerade tvättade röda blodkroppar med en hastighet av 15 ml / kg för att kompensera för röda blodkroppar. Tillstånd efter blodtransfusion med förbättring, på grund av en minskning av manifestationerna av anemiskt syndrom.

Efter blodtransfusion:

Allmänt blodprov: Färgindikator 0,82; ESR 10 mm / h; Segmenterade neutrofiler - 61,6%; Lymfocyter - 30,8%; Monocyter - 4,8%; Eosinofiler - 2,2%; Basofiler - 0,6%; Vita blodkroppar (WBC) - 11,5 x 109 / l; Röda blodkroppar (RBC) - 3,8 x 1012 / l; Hemoglobin (HGB) - 105 g / l; Hematokrit (HCT) - 32; Den genomsnittliga volymen för de röda blodkropparna (MCV) är 85,3 fl; Det genomsnittliga hemoglobininnehållet i en enda röd blodcell (MCH) är 27,6 pg; Den genomsnittliga koncentrationen av hemoglobin i de röda blodkropparna är 32,4 g / l; Trombocyter (PLT) - 199 x109 / L; Den relativa bredden på fördelningen av röda blodkroppars standardavvikelse (RDW-SD) - 55,8; Den relativa bredden på fördelningen av röda blodkroppar för variationskoefficient (RDW-CV) - 20,5; RBC-anisocytos (RDW) - 9,7; Den genomsnittliga blodplättvolymen (MPV) är 9,4 fl; Koefficienten för stora blodplättar (P-LCR) - 20,9; Trombokrit (PCT) - 0,19%

Allmän urinanalys: Vita blodkroppar - 4-0 enheter / ml; Anmärkningar - slår vikt mm; Mängd - 30 g; Färg - W; Öppenhet - pr; Platt epitel - 1-1 i p.p.; Protein - ingen g / l

Coombs-testet är negativt;

Biokemiskt blodprov: Totalt bilirubin - 34 mg / l; direkt bilirubin - 12 mg / l; ALaT - 50 mg / l; ASat - 53 mg / l.

Dessutom, i termer av behandling fick ursodex, med koleretiskt syfte. Vid urladdning är tillståndet relativt tillfredsställande. Skick och välbefinnande med förbättring. Appetiten är bra. Huden och synliga slemhinnor är blekrosa, rena, fuktiga. I lungorna, vesikulär andning, ingen väsande andning. Hjärtljud är högt, rytmiskt, systoliskt knurr hörs vid spetsen och vid V-punkten noteras ingen takykardi. Hepatosplenomegaly kvarstår. I KLA, mild hypokrom anemi (C.P. 0,82, Röda blodkroppar (RBC) - 3,8; Hb - 105 g / l). Dynamiken visar också en minskning av transaminaser, bilirubin och dess fraktioner. Utcheckad med förbättring.

Slutsatser. Enligt behandlingsprotokollet är hemolytisk anemi hos barn, en allvarlig form av Minkowski-Shoffar-anemi, liksom frekventa kriser under sjukdomen, indikationer på splenektomi över 3 år. Det kan vara värt att överväga splenektomi vid en tidigare ålder, så snart splenektomi ger praktisk återhämtning, trots bevarandet av sfärocytos och en minskning av osmotisk resistens hos röda blodkroppar, och är den första linjeterapin i behandlingen av NS. Efter splenektomi kan tendensen till infektioner och förvärring av samtidiga sjukdomar öka, men det kommer att hjälpa till att undvika mer komplexa komplikationer som är möjliga vid ofta hemolytiska kriser - utveckling av gallstensjukdom, hemosideros i parenkymorgan, kronisk hepatit, levercirrhos, hjärnödem.

Den speciella betydelsen av detta kliniska fall är att den medföljande behandlingen inte gav någon effekt, men det är värt att uppmärksamma det faktum att folattillskottet, som utförs i svåra fall av sjukdomen [Evidensnivå C] och serumferritin, som måste förskrivas, missades i behandlingsplanen kvartalsvis till patienter som får ersättning av röda blodkroppar.

Lista över begagnad litteratur:

Anemi: en guide. - M.: GEOTAR-Media, 2013.-- 304 s. (Serien "Bibliotek för en medicinsk specialist") - ISBN 978-5-9704-2360-8.

Anemia / ed. O. A. Rukavits och vidare. - 2: a upplagan, reviderad. och lägg till. - M.: GEOTAR-Media, 2016.-- 256 s.: silt.

Hematologi: nationellt ledarskap / red. O. A. Rukavitsyna. - M.: GEOTAR-Media, 2017.-- 784 s.

Hemolyticals қ anemial [Mәtіn]: Оқу-ідістемелік құрал / L. G. Turgunova, R. D. Қonaқbaeva, G. Ғ. Ospanova; ҚMMU. - Karagandy: Glacier, 2015.-- ISBN 978-601-7792-41-1: 127.68

Hemolytisk anemi hos barn: lärobok. -metod. manual / V. A. Kuvshinnikov, S. G. Shenets. - Minsk: BSMU, 2013.-- 40 s.

Laboratorieundersökningar och funktionella studier i barnläkare / R. R. Kildiyarova. - 2: a upplagan, reviderad. och lägg till. - M.: GEOTAR-Media, 2014.-- 176 s..

Öppenvård och akut barnläkare: lärobok. / ed. A. S. Kalmykova. - M.: GEOTAR-Media, 2013.-- 896 s..

Protokoll från Republiken Kazakstan "Hemolytisk anemi hos barn" daterad 7 december 2017

Ärftlig mikrosfärocytos

  • Vad är ärftlig mikrosfärocytos?
  • Patogenes (vad händer?) Under ärftlig mikrosfärocytos
  • Symtom på ärftlig mikrosfärocytos
  • Diagnos av ärftlig mikrosfärocytos
  • Behandling av ärftlig mikrosfärocytos
  • Vilka läkare ska konsulteras om du har ärvt mikrosfärocytos

Vad är ärftlig mikrosfärocytos?

Ärftlig mikrosfärocytos, även känd som Minkowski-Soffarsjukdom, är en ärftligt bestämd sjukdom som överförs av en autosomal dominerande typ, kännetecknad av en defekt i erytrocytmembranproteiner. Som ett resultat noteras vid denna process en kränkning av dess permeabilitet, en överdriven mängd natriumjoner anländer.

Sjukdomen beskrivs för mer än 100 år sedan. I slutet av XIX-talet. etablerad arv av sjukdomen (1885; Wilson, 1890; Minkowsky, 1900; Chauffard, 1907).

Sjukdomen är utbredd i olika europeiska länder (frekvens 1: 5000). Sjukdomen är mycket mindre vanlig i Japan och Afrika..

Patogenes (vad händer?) Under ärftlig mikrosfärocytos

Grunden för kränkningar vid mikrosfärocytos är en defekt i strukturen hos erytrocytmembranet. Ursprungligen ansåg forskare den främsta kränkningen av lipidstrukturen,

emellertid visades det vidare att lipidinnehållet blir normalt efter avlägsnande av mjälten. 1970 började studier på erytrocytmembranproteiner med ärftlig mikrosfärocytos.

Uppenbarligen är mikrosfärocytos inte en utan flera sjukdomar som har en liknande klinisk bild. Vissa förändringar i membranproteinets struktur leder till ökad permeabilitet av erytrocytmembranet, passiv penetration av natriumjoner genom det in i cellen. Aktiv transport av natrium från erytrocyten under mikrosfärocytos ökas, men det relativa överskottet av natriumjoner inuti cellen leder dock till ökad ansamling av vatten i den. Den sfäriska formen av röda blodkroppar och strukturella egenskaper hos proteinet stör störande förmåga hos röda blodkroppar i smala delar av blodomloppet.

Miltens förmåga att förstöra röda blodkroppar förknippas med det speciella i miltblodcirkulationen. Blod kommer in genom mjälten artär, som omedelbart sönderdelas i trabecular artärer. De passerar genom trabeculae och går sedan in i den vita massan - som den centrala artären. Sedan kommer blodet in i den röda massan. Miltens röda massa består av bihålor av långsträckta blodkärl och sektioner belägna mellan bihålorna, de så kallade mjältbanden. Det mesta av blodet går normalt längs vägen för "stängd" blodcirkulation, och en viss del av det kommer in i intersinusutrymmen, men dröjer inte där. De miltiska intersinusrummen och miltbanden korsas av retikulinfibrer.

Med mikrosfärocytos tränger en viss del av blodet in i intersinusrummen. Där utsätts röda blodkroppar för ett antal negativa faktorer. I intersinusrummen reduceras koncentrationen av glukos och kolesterol, vilket bidrar till en ännu större svullnad av de röda blodkropparna.

När man passerar genom ett smalt gap kan sådana röda blodkroppar inte deformeras. Förutom svullnad är en kränkning av cellelasticiteten viktig.

Förlorar en del av ytan, kan röda blodkroppar inte hemolize. Kanterna på det trasiga skalet är anslutna, de röda blodkropparna kommer in i blodomloppet igen, de röda blodkropparna förlorar sin kärna, denaturerade proteinpartiklar, järngranulat utan att förlora en del av membranet. Med mikrosfärocytos leder förlusten av en del av membranet och cellytan till en gradvis minskning av röda blodkroppar..

Symtom på ärftlig mikrosfärocytos

I de flesta fall kan en av föräldrarna till ett sjukt barn upptäcka mikrosfärocytos. Ibland är ett barns sjukdom allvarlig, och en fars eller mammas sjukdom upptäcks först efter att ha sett en blodsmetning. Hos föräldrar till 20-25% av patienterna fastställer dock den mest grundliga analysen inte tecken på sjukdomen. Alla beskrivna patienter är heterozygota bärare av sjukdomsgenen.

Kliniken beror på svårighetsgraden av hemolys. I de flesta fall upptäcks de första tecknen i tonåren eller i vuxen ålder. Hos barn upptäcks sjukdomen vanligtvis under en undersökning om deras släktingars sjukdom. Klagomål utan förvärring av sjukdomen kan vara frånvarande. Under förvärringsperioden noteras svaghet, yrsel och feber. Ett av de viktigaste kliniska symtomen är gulsot, som under lång tid kan förbli det enda tecknet på sjukdomen. Gulsots svårighetsgrad beror dels på hemolysens intensitet och å andra sidan av leverns förmåga att konjugera fritt bilirubin med glukuronsyra.

Bilirubin upptäcks inte i urinen, eftersom fritt bilirubin inte passerar genom njurarna. Avföringen är intensivt färgad i mörkbrun på grund av det ökade halten stercobilin. På grund av tendensen till stenbildning kan patienter drabbas av kolelitiasis, ofta åtföljda av tecken på kolecystit. Vid blockering av den gemensamma gallkanalen med en sten, inträffar obstruktivt gulsotssyndrom (en betydande ökning av bilirubininnehållet i närvaro av gallpigment i urinen, klåda i huden osv.).

Ett kardinalt symptom på ärftlig mikrosfärocytos är en förstorad mjälte, som vanligtvis sticker ut från hypokondrium med 2-3 cm. Med långvarig hemolys observeras betydande splenomegali, och därför klagar patienterna på tyngd i vänster hypokondrium. Levern med en okomplicerad sjukdom är vanligtvis av normal storlek, men ibland hos patienter med långvarig hemolytisk anemi upptäcks dess ökning. Det kan finnas tecken på långsam utveckling, liksom kränkningar i ansiktsskelettet i form av en "tornskalle", en sadelnäsa, höga gällande smak, störande tänder, smala ögonuttag.

Svårighetsgraden av anemiskt syndrom är annorlunda. Ofta finns det en måttlig minskning av hemoglobin. Hos vissa patienter är anemi i allmänhet frånvarande. Den mest dramatiska anemin observeras under hemolytiska kriser. Hos medelålders och äldre människor, ibland svåra att behandla trofiska sår i nedre benet förknippade med agglutination och förfall av röda blodkroppar i små kapillärer i extremiteter.

Sjukdomsförloppet kännetecknas av de så kallade hemolytiska kriserna, som manifesteras av en kraftig ökning av symtom mot bakgrund av kontinuerlig pågående hemolys. Samtidigt stiger temperaturen på grund av det massiva förfallet av röda blodkroppar, intensiteten av gulsot ökar, allvarlig buksmärta, kräkningar visas. Hemolytiska kriser inträffar vanligtvis efter infektioner, hypotermi, hos kvinnor i samband med graviditet. Frekvensen av kriser är olika, hos vissa patienter förekommer de inte.

Diagnos av ärftlig mikrosfärocytos

Svårighetsgraden av anemi med mikrosfärocytos är annorlunda, hos en betydande del av patienterna är den liten. Hemoglobinhalten är 90-100 g / l, under krisperioden sjunker den till 40-50 g / l, särskilt hos små barn. Hemolytiska kriser med mikrosfärocytos orsakas oftast av infektion.

Antalet mikrosfärocyter med ärftlig mikrosfärocytos är olika. Hos vissa patienter är de flesta röda blodkroppar mikrosfärocyter; de har vanligtvis uttalade tecken på ökad hemolys. Släktingar till patienter med mikrosfärocytos, som inte har några klagomål och vars sjukdom endast upptäcks med en aktiv undersökning, visar oftast en liten andel mikrosfärocyter. De flesta celler övergår från skivformade celler till mikrosfärocyter.

Antalet leukocyter med mikrosfärocytos är ofta normalt, under krisperioden observeras leukocytos, ibland med en uttalad neutrofil förändring. Trombocytantalet förblir normalt i de flesta fall.

Som regel finns det irritation av den röda groden i benmärgen. Normalt är förhållandet 3: 1. Med mikrosfärocytos, som med många andra typer av hemolytisk anemi, förändras detta förhållande - antalet röda kärnämnen blir lika med antalet vita eller till och med överskrider det.

Nivån för hyperbilirubinemi hos patienter med mikrosfärocytos beror på svårighetsgraden av sjukdomen och patientens undersökningsperiod. Utöver kriser kan bilirubininnehållet variera från normala siffror till 57-76 mmol / L; under en kris stiger den avsevärt.

Med ett normalt funktionellt tillstånd i levern och en relativt stor ökning av nedbrytningen av röda blodkroppar kan bilirubininnehållet vara normalt.

Naturligtvis förändras nivån och typen av bilirubin med komplikation av mikrosfärocytisk hemolytisk anemi av obstruktiv gulsot. I dessa fall stiger bilirubininnehållet (ibland till högt antal). Som regel finns bilirubin inte i urin hos patienter, men bilirubinuri är också möjligt med blockering av gallvägarna med calculi. Innehållet i urobilin i urinen, som med andra former av hemolytisk anemi, kan ökas. Coombs testar som regel negativt. I sällsynta fall är emellertid kombinationer av ärftlig mikrosfärocytisk hemolytisk anemi möjlig med autoimmun hemolytisk anemi. Du kan bevisa denna kombination endast genom att upptäcka mikrosfärocytos hos andra familjemedlemmar som lider av ärftlig mikrosfärocytos.

Fall av akut benmärgsplasi med mikrosfärocytos beskrivs..

Morfologiska förändringar i organ under mikrosfärocytos är karakteristiska för hemolytisk anemi - icteric färgning av de flesta organ, en ökning av benmärgsstrukturer i platta och rörformade ben, främst på grund av elementen i den röda raden. Samtidigt är vita och megakaryocytiska celler väl bevarade..

Blodtillförseln till mjältmassan uttalas. Venösa bihålor är smala slitsar komprimerade av en fullblodig massa. I andra områden är bihulorna utvidgade, innehåller blekfärgade, med fuzzy konturer, röda blodkroppar och deras fragment. Hyperplasi av bihålens endotel noterades. I intersinusrummen finns ett stort antal hemolyserade röda blodkroppar. Hemosideros (överdriven avsättning av järninnehållande pigmenthemosiderin) massa var huvudsakligen fokus.

Den differentiella diagnosen mikrosfärocytos reduceras främst till diagnosen hemolytisk anemi i allmänhet.

I varje fall av gulsot med en förstorad mjälte undersöker läkaren noggrant patienten. Det bör noteras att en ökning av innehållet i indirekt bilirubin, retikulocyter samt mikrosfärocytos utgör grunden för en korrekt diagnos. Läkaren utför sedan den differentiella diagnosen av autoimmun hemolytisk anemi och mikrosfärocytos, eftersom autoimmun hemolytisk anemi ofta ger symtomatisk mikrosfärocytos. I denna situation hjälper en grundlig förtydligning av anamnesen, recept på sjukdomen, förekomsten av en liknande sjukdom hos släktingar, beredning av prover för att identifiera autoantikroppar. Patienten genomgår en grundlig undersökning av skelettet för att identifiera karakteristiska deformiteter.

När ett litet antal mikrosfärocyter och ett normalt eller obetydligt högt innehåll av retikulocyter upptäcks, är stern punktering nödvändig för att utesluta ärftlig dyserythropoietic anemi, i vilken binukleära erytrokaryocyter finns i benmärgen och mild mikrosferocytos i perifert blod.

Diagnostiska svårigheter uppstår i fall av en kombination av ärftlig mikrosfärocytos med akut viral hepatit. Hos patienter med mikrosfärocytos och akut hepatit är hepatitförloppet ovanligt: ​​det finns en uttalad kränkning av utflödet av galla, mycket långvarig gulsot utan förgiftning. Avsaknaden av en uttalad smärtattack, förändringar i aktiviteten hos enzymer ger anledning att misstänka hepatit.

Behandling av ärftlig mikrosfärocytos

Tyvärr är borttagandet av mjälten en ganska vanlig behandling för mikrosfärocytos. Med mikrosfärocytos förkortas livslängden för röda blodkroppar kraftigt. Förstörelsen av röda blodkroppar sker huvudsakligen i mjälten.

Indikationer för behovet av att avlägsna mjälten med mikrosferocytos är konstant eller förekommande anemi, svår hyperbilirubinemi.

Det bör noteras att mjältavlägsnande hos barn under 10 år används i extrema fall när andra terapimetoder är uttömda..

Efter borttagande av mjälten hos nästan alla patienter normaliseras det allmänna tillståndet och hemoglobinnivån. Bilirubinnivåerna och retikulocytantalet minskas signifikant. Det bör noteras en tydlig korrelation mellan svårighetsgraden av förstörelsen av röda blodkroppar före avlägsnande av mjälten och innehållet av bilirubin och retikulocyter efter operationen.

De mest allvarliga, men sällsynta, komplikationerna från den postoperativa perioden som inte är relaterade till kirurgisk teknik är tromboser av både lungkärl och mesenteriska kärl. Ökningen av antalet blodplättar under den postoperativa perioden över 700-800 H 109 / l kräver utnämning av läkemedel som kan minska trombocytaggregeringen (t.ex. klockor 0,05 g 3 gånger om dagen); Det rekommenderas också att förskriva heparin vid 5000 IE 2 gånger om dagen i buken.

Försvinnandet av de minsta formerna av mikrosfärocyter är karakteristiskt.

Kolecystektomi (kirurgi för behandling av hernias, beräknad kolecystit, utförd genom punkteringar i bukväggen) är helt värdelös hos patienter med mikrosferocytos utan att ta bort mjälten. Hos många patienter saknas gallsten.

Om du misstänker att det finns stenar måste du noggrant undersöka patienten. Stenar i gallblåsan (och inte en tjock slemmassa) är en indikation för kombinerad kirurgisk ingripande (avlägsnande av mjälten och kolecystektomi).

Om mikrosfärocytos upptäcks hos gravida kvinnor med måttlig anemi och en lugn sjukdomsförlopp, kan graviditet bevaras och inte tillgripa kejsarsnitt.

Vidare utförs miltborttagning hos sådana kvinnor enligt indikationer. Blodtransfusion bör endast utföras av hälsoskäl, med allvarliga hemolytiska eller aplastiska kriser. Avlägsnande av mjälten sker i de flesta fall utan transfusion av röda blodkroppar.

Glukokortikosteroider bör användas för aplastiska kriser.

Duodenal ljud, laxermedel och krampläkemedel indikeras för svår smärta i höger hypokondrium.

På grund av den ökade tendensen till stenbildning rekommenderas spa-behandling.

Prognosen för sjukdomen är nästan alltid bra, även i fall av mjälttillförsel.

Publikationer Om Hjärtrytmen

Neutropeni

DiagnostikUndersökningen, konstigt nog, börjar med ett allmänt blodprov och räknar antalet neutrofiler. Till skillnad från studien av andra indikatorer använder läkare sällan en isolerad bedömning av procentandelen.

Hudtest för diagnos av allergier

Hudprover för allergier är en undersökning av kroppen för att identifiera personlig intolerans eller överkänslighet mot vissa irriterande ämnen (allergener). Liknande testning krävs om: