Öppna arteriell (botall) kanal

Den öppna arteriella (botall) kanalen är anastomos mellan aorta och lungstammen, som existerar under fosterutvecklingsperioden. Strax efter födseln utsläpps kanalen och förvandlas till ett arteriellt ligament. Ductus arteriosus funktion under det första leveåret anses vara en medfödd missbildning. Denna utvecklingsanomali förekommer oftast och uppgår till 25% av deras totala.

Defektens hemodynamiska natur består i konstant utsläpp av arteriellt blod i lungcirkulationen, vilket resulterar i att det arteriella och venösa blodet blandas i lungorna och hypervolemi i små cirklar utvecklas, vilket åtföljs av irreversibla morfologiska förändringar i lungorna och den efterföljande utvecklingen av lunghypertoni. Samtidigt tvingas den vänstra kammaren att arbeta hårdare för att upprätthålla stabil hemodynamik, vilket leder till hypertrofi av vänsteravdelningarna. En gradvis ökning av resistensen hos kärlen i den lilla cirkeln orsakar en överbelastning av hjärtans högra ventrikel, vilket orsakar dess hypertrofi och efterföljande myokardial dystrofi. Graden av cirkulationsstörning beror på kanalens diameter och mängden blod som släpps ut genom den.

Den kliniska bilden och diagnosen. Karaktären av de kliniska manifestationerna beror främst på kanalens diameter och längd, dess avvecklingsvinkel från aorta och form, vilket bestämmer mängden blod som släpps ut i lungartären. Klagomål uppträder vanligtvis med utvecklingen av dekompensering av blodcirkulationen och är förknippade med ökad trötthet, andnöd. Emellertid är frekventa luftvägssjukdomar och lunginflammation under de första och andra levnadsåren och en försening i fysisk utveckling mest karakteristisk för defekten. Vid undersökning av en patient avslöjas systolisk-diastolisk mumling ovanför hjärtat med ett episentrum över lungartären (anatomisk definition av projektionen). Ljudets karaktär jämförs ofta med ”toppens brus”, ”ljudet från kvarnhjulet”, ”motorbrus”, ”bruset från ett tåg som passerar genom en tunnel”. Med utvecklingen av pulmonell hypertoni vid samma punkt visas en accent av den andra tonen. Som regel blir bullret mer intensivt när du andas ut eller tränar. Elektrokardiografiska tecken är okarakteristiska. En röntgenundersökning identifierar tecken på blodöverskridande av lungcirkulationen och en måttligt uttalad mitral konfiguration av hjärtat på grund av utbuktade bågar i lungartären. Hypertrofi av vänster kammare noteras. I de senare stadierna av den naturliga förloppet av defekten blir de radiologiska tecknen på skleros i lungkärlen och utarmningen av deras mönster mer uttalade. Med ekokardiografi kan du ibland visualisera en fungerande öppen ductus arteriosus (vanligtvis hos små barn). Hos vuxna patienter begränsas detta av begränsningen av ”ultraljudsfönstret” på grund av den vänstra lungans passform. Hjärtkateterisering är endast nödvändig i komplicerade eller oklara fall. När ett kontrastmedel injiceras i den stigande aorta, kommer det in i lungartärerna genom kanalen. Generellt sett är diagnosen av denna defekt inte särskilt svår.

En frekvent komplikation av den öppna ductus arteriosus (speciellt med liten diameter) är inflammation i kanalväggarna (botallinit) eller, vid en senare ålder, förkalkning.

Behandling. Spontan stängning av ductus arteriosus observeras ganska sällan. Som regel förekommer det genom botallinit. Därför anses kirurgisk behandling för närvarande, i alla fall av en sådan defekt, indikeras. Från den vänstra posterolaterala torakotomin ligeras kanalen med två eller tre ligaturer (fig. 2), klipps (fig. 3) eller korsas med efterföljande sömmar och ligering av båda stubbarna (fig. 4). Nyligen har transkateteremboli-sering av den öppna artärkanalen utvecklats med hjälp av speciella konstruktioner - occluders. Kärnan i metoden är att leverera ockluseraren med hjälp av speciella sönder till den fungerande artärkanalen och installera strukturen i botallovkanallumen så att den blockerar kommunikationen mellan aorta och lungartären.


Fikon. 2
Bandage med syning av den öppna ductus arteriosus.

Fikon. 3
Klippning av den öppna ductus arteriosus.

Fikon. 4
Korsning med suturering av den breda Botallovkanalen.

De bästa resultaten av interventioner för öppen ductus arteriosus uppnås efter ingripanden före 5 års ålder. I en senare ålder, efter dess ligering, kvarstår kvarvarande hypertoni till följd av irreversibla morfologiska förändringar i lungorna. Dessutom är operationer hos vuxna farligare än blödningar på grund av utbrott av en skleros eller förkalkad kanalvägg med en ligatur.

Öppen arteriell (Botallov) kanal

Öppen ductus arteriosus (OAI) förekommer i 10% av alla CHD-fall som en separat defekt. Historiskt sett gjordes den första beskrivningen av vice av Galen under 2000-talet. AD Harvey fortsatte sedan att studera sin fysiologiska roll i fostrets cirkulation, även om den första rapporten var från J. Agašu (1564). Namnet på vice ordförande gavs till heder för L. Botallo, som beskrev de kliniska symtomen lite senare. 1583, den italienska läkaren och anatomisten L. Botallo återupptäckte och beskrev kärlet som ansluter aorta och lungartären och kallade det artärledningen, och 1888 dissekerade läkaren Munro och ligerade ledningen på liken av ett nyfött barn. År 1907 föreslog Munro vid ett möte i Philadelphia Cardiology Society idén att omgående stänga PDA, vilket mötte stark motstånd från kollegor, särskilt barnläkare. Diskussionen fortsatte i 30 år. Slutligen, 1938, bandade en barnkirurg R. Gross på ett barnsjukhus i Boston för första gången i världen framgångsrikt bandage OAP i en 7-årig patient, som öppnade eran inom hjärtkirurgisk medicin.

Öppen ductus arteriosus (OAI) kallas medfödd missbildning, i vilken det finns en permanent kanal som förbinder två stora kärl som lämnar hjärtat: aorta och lungartär. Denna kanal är en integrerad del av fostrets normala cirkulation under fostrets utveckling.

Varje barn föds med en öppen ductus arteriosus. Hos de flesta barn stängs det inom 2-3 dagar, och hos premature barn - lite längre. Hos 10% av nyfödda på heltid drar den i 3-4 veckors liv. I det andra, anatomiska stängningssteget inträffar fibrös spridning av intima, varefter kanalen förvandlas till ett fibröst ligament, oftare observeras det 2-3 månader efter födseln hos fullständiga barn, men det är värt att notera att närvaron av en öppen arteriell kanal i ett barn är längre än en månad, särskilt liten (upp till 2 mm), betyder inte att det inte kommer att kunna stängas spontant. Kliniken vet fallet när det stängdes av en tonåring på 15 år.

Läkare hänvisar den öppna arteriella kanalen hos barn till ”vita” missbildningar, vilket är vanligare hos flickor.

Etiologin för OAP förstås ännu inte helt. Experter identifierar flera riskfaktorer för denna sjukdom:

· Låg födelsevikt,

Vitaminbrister

Kronisk fosterhypoxi

· Ärftlig predisposition,

· Äktenskap mellan släktingar,

· Mors ålder över 35 år,

Genomiska patologier - Down, Marfan, Edwards syndrom,

Smittsam patologi under graviditetens första trimester, medfödd rubella syndrom,

· Gravid användning av alkohol och droger, rökning,

· Röntgen- och gammastrålar,

· Ta medicin under graviditeten,

· Effekterna av kemikalier på den gravida kvinnan,

· Systemiska och metabola sjukdomar hos den gravida,

Intrauterin endokardit av reumatiskt ursprung,

Maternära endokrinopatier - diabetes mellitus, hypotyreos och andra.

Arterialkanalen har en speciell vävnadsstruktur - dess mittlager representeras av spiralt belägna glatta muskelceller som är mycket känsliga för prostaglandiner E1, E2 och I2 (avslappning) och O2 (sammandragning), och dess intima är tjockare och har en viskös slemliknande struktur.

Vanligtvis har den formen av en kon med en bred aorta ände och smalnar mot flygplanet. Men i form och längd på kanalen är variationer möjliga från korta och cylindriska till långa och lindande.

Hos spädbarn är PDA: s längd 2-8 mm, diametern 2-12 mm.

Fostret har en relativt låg syrespänning i blodet eftersom dess lungor inte fungerar. Denna faktor, i kombination med förhöjda nivåer av prostaglandin E i blodet, håller kanalen öppen. En hög nivå av prostaglandin E beror på en låg volym av lungblodflöde och en hög nivå av dess produktion av moderkakan. Vid födseln upphör morkakan att fungera och lungorna expanderar (och prostaglandiner metaboliseras i dem). Dessutom ökar O2-spänningen i blodet med pulmonell andning, och pulmonell vaskulär motstånd minskar. Normalt upphör funktionen av arteriell kanal i genomsnitt 15 timmar efter födseln hos heltidsfödda barn. Detta beror främst på sammandragningen av kanalens muskelvägg under verkan av O2, vars koncentration är hög i den inhalerade luften. De viktigaste faktorerna som stödjer avkopplingen av kanalen: en hög nivå av prostaglandin E, hypoxemi, produktionen av kväveoxid ductal intima. Tvärtom, de viktigaste faktorerna för sammandragning av kanaler är: en minskning av nivån av prostaglandin E, en hög nivå av O2 i blodet, ökad produktion av endotelin-1, noradrenalin, acetylkolin, bradykinin, en minskning av känsligheten hos ductus arteriosus-receptorer för prostaglandin

Öppen arteriell (botall) kanal hos hundar

Lista över förkortningar: CHD - medfödd hjärtsjukdom, OAA - öppen ductus arteriosus, LP - vänster atrium, LV - vänster kammare, ALV - vägg i höger ventrikel, LA - lungartär, ACE-hämmare - angiotensinomvandlande enzymhämmare, ADSD - Amplatzer duct occluder-anordningar.

Den öppna ductus arteriosus är närvaron av en onormal vaskulär kommunikation mellan aorta och lungartär. Namnet "icke-hindrad botallisk kanal", som användes tidigare, var förknippat med namnet på den italienska doktorn Leonardo Botalli (1530–1600), men de första anatomiska beskrivningarna av OAP tillhör förmodligen Galen (130–200), och förklaringen av kanalens funktionella betydelse för postnatal cirkulation - Harvey.

Frekvens

patofysiologi

Kliniska tecken

Fysisk undersökning

Diagnostik

Konstant brus är ofta patognomoniskt för OAP, särskilt hos hundar med predisponerade raser. Det är emellertid oerhört viktigt att bekräfta diagnosen (innan du försöker stänga kanalen) för att utesluta andra medfödda missbildningar. Konstant brus kan uppstå med ett aorto-lungfönster och en avvikande broncho-matstrupsartär (Yamane et al., 2001).

X-ray:

  • Ofta utvidgning av vänster atrium;
  • Utvidgning av lungstammen på dorso-ventral projektion (i 1-2 timmar);
  • Utvidgning av den stigande aorta (12–1 timmar);
  • Dilatation av vänster förmaksörat (2-3 timmar i DV-projektionen). Alla ovannämnda förändringar av DV-projektionen finns i 25% av fallen.
  • Expansion av vänster ventrikel;
  • Hyperemi i lungorna som leder till lungödem.
Elektrokardiografi: ospecifik; hög T (> 4,0 mV); bred P (P mitrale) med dilatation av vänster atrium; arytmier: förmaksflimmer och supraventrikulära arytmier.

Echokardiografi (2D och M-läge):

  • Ofta utvidgning av vänster atrium;
  • Den vänstra kammaren är sfärisk och utvidgad (excentrisk hypertrofi, ökad EPSS som ett av kriterierna);
  • Utvidgning av den huvudsakliga lungstammen;
  • Normal funktion av vänster kammare i det inledande stadiet och en minskning av sammandragningsfraktionen i svåra stadier;
  • Kanalen kan visualiseras mellan den huvudsakliga pulmonala artären och den stigande aorta (bättre vänster parasternal kranialprojektion längs den korta axeln med lungventilen);

Tecken på pulmonell hypertoni - bukspottkörtelhypertrofi, utvidgning av bukspottkörteln, utjämning av bröstkörteln i systole - är karakteristiska för en höger-vänster shunt. Exakt bekräftelse av närvaron av en reversibel OAA är Bubble-testet - ett test med vesiklar som, när det administreras, visar deras passage genom en ultraljudssökning och utmatning i aortabädden.

Echokardiografi (Doppler):

  • Konstant retrograd systolisk och diastolisk ström i den huvudsakliga lungartären från den öppna kanalen;
  • Den öppna kanalen kan visualiseras med färg Doppler-mappning;
  • Sekundär mitral regurgitation (ofta).

Behandling

Konservativ behandling är meningsfull endast med höger-vänster blod shunt och syftar till att minska trycket i lungbädden. Detta är djurets förberedelse för operation, eftersom det inte rekommenderas att stänga den omvända OAP.
Den klassiska metoden för kirurgisk behandling av persistent Botalluskanal är dess ligering på ett öppet sätt. Denna operation kräver inte speciell utrustning och färdigheter, varför det är mycket vanligt. På grund av utvecklingen av veterinärmedicin är metoden perkutan (med hjälp av Amplatzer duct occluder-enheter (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)), som är "guldstandarden", den vanligaste eftersom den har minst antal risker och komplikationer.
Ligningen av OAA utförs genom det fjärde vänstra interkostala utrymmet, djuret fixeras i ett lateralt läge på vänster sida, en smal kudde läggs symmetriskt under snittplatsen. Referenspunkten för kanalens placering är vagusen, som passerar, jämnt korsar fartyget, som är beläget mellan aorta och lungartären. Vagusen dissekeras och tas upp på innehavarna. Därefter bereds ett kärl och en ligatur utförs, för tråden använder vi en ligaturnål. Den första bandagerade kanten som flyter in i aorta, den andra - i lungartären. Silktråd från 2 till 4 USP används för att ligera kanalen.

Ett dödligt resultat med ligering av OAP inträffar i 6% av fallen, varav 1% är bedövningsrisker och 5% beror på blödning på grund av brott i kanalväggen under ligering och andra komplikationer (författarna noterar att risken för blödning på grund av bristning av kanalväggen minskar med ökande kirurgupplevelse). Av komplikationerna finns rekanalisering av kanalen (av 173 opererade hundar behövde fyra djur en andra operation).
Det är anmärkningsvärt att i fallet med stängning med den perkutana metoden med användning av Amplatzer-kanalluckanordningar behövde inga djur en andra operation. Det är också värt att notera att under ligering inträffade intraoperativ dödlighet hos fyra djur, och vid användning av ADSD - 0.

Postoperativ behandling bör syfta till att återställa myokardiet efter långvarig volymöverbelastning och i vissa fall att lindra lunghypertoni. Som regel används pimobendan (Vetmedin) - 0,125–0,5 mg / kg 2 gånger om dagen; sildenafil - 0,5–2 mg / kg 2-3 gånger om dagen (för pulmonell hypertoni). ACE-hämmare och diuretika används som regel vid allvarlig hjärtsvikt..

Varför det finns en öppen arteriell kanal hos barn, metoder för diagnos och behandling

Den arteriella, eller Botallov, kanalen finns normalt bara i fostret. Den ansluter aorta till lungartären och kombinerar två blodcirkler. Efter uppkomsten av lungandning hos ett nyfött försvinner behovet av ett sådant kärl, det stängs gradvis, inom 2 till 8 veckor.

Med en öppen kanal ligger nyfödda efter i utvecklingen, de har ofta andning och takykardi, avbrott i hjärtat. Detta är en fel av den "bleka" typen. Diagnosen sker genom ekokardiografi, EKG, hjärtkateterisering. Mest informativt: radiografi och aortografi.

Orsaker till öppen ductus arteriosus

Oftast är den öppna kanalen hos premature barn. Detta inträffar på grund av andningsstörningar, kvävning under förlossningen, en stadig förändring av reaktionen av blodet på syrasidan, långvarig administration av syre och infusionslösningar.

Schema för fosterets blodcirkulation: 1 - navelstrålar; 2 - navelsträng; 3 - venös kanal; 4 - ovalt hål; 5 - lungstam; 6 - överlägsen vena cava; 7 - en aortabåge; 8 - arteriell (Botallov) kanal; 9 - den stigande delen av aorta; 10 - den underordnade vena cava; 11 - den sjunkande delen av aorta; 12 - portalven

Barn på heltid lider av en sådan patologi som regel i högländerna. Defekten kan ärva eller uppstå efter röda hund, som en gravid kvinna drabbades av i första trimestern.

Hemodynamik i öppen ductus arteriosus

Om Botallovkanalen fortsätter att fungera 15 dagar efter födelsen, betraktas detta som en avvikelse. Eftersom trycket i aorta är högre, släpps blod från det ut i lungkärlen, vilket orsakar ett överflöde av lungcirkulationen. Pulmonell hypertoni byggs upp, vänster och sedan höger ventrikel ökar och expanderar på grund av den höga belastningen.

Om kanalen är tunn och tillräckligt lång är förgreningsvinkeln från aorta skarp, motstår dessa faktorer utsläpp av blod. Med tiden kan det stängas på egen hand. Breda och korta kärl utan operation förblir öppna.

Klassificering av utvecklingen av patologi

Enligt trycknivån i lungartären (LA) är sjukdomens svårighetsgrad enligt följande:

  • I LA är trycket inte mer än 40% av aorta.
  • Måttlig grad av lunghypertoni (upp till 75%).
  • Markerad ökning av trycket i flygplanet (över 75%).
  • Svår grad, trycknivåerna i huvudkärlen är lika, omvänd blodutladdning inträffar.

Stadier av hjärtsjukdom

De kliniska stadierna för bildandet av patologiska förändringar i den öppna kanalen skiljer sig:

1. Anpassning. Från födelse till 3 år. De första manifestationerna, med svår vicedöd.

2. Relativ kompensation. Från 3 till 20 år. Lungekärlen är fulla. Överbelastning på höger ventrikel.

3. Sklerotiska förändringar i lungorna. Tecken på lunghypertoni.

Tecken på öppen ductus arteriosus hos barn och nyfödda

Symtom och deras utveckling beror på kanalens diameter och längd: med smal och lång raderas den kliniska bilden, de kanske inte diagnostiseras, och med bred är det en snabb ökning av symtomen från de första dagarna av barnets liv. Dessa inkluderar:

    Blekhet i huden

blekhet i huden med tillfällig cyanos vid matning eller gråt;

  • fördröjning i viktökning och utveckling;
  • frekvent lunginflammation, inflammation i bronkierna;
  • andnöd och hjärtklappning under träning;
  • arytmi.
  • När sådana barn går in i puberteten, liksom under graviditet eller ökad fysisk ansträngning, kan cyanos i huden bli permanent och tecken på hjärtsvikt kan utvecklas. Ofta kompliceras sjukdomen av infektiös endokardit. Eftersom det inte kan finnas någon spontan stängning av kanalen i vuxen ålder är livslängden vanligtvis 25 år.

    Diagnos av patologi och brus vid lyssnande

    Enligt undersökningen kan det finnas ett deformerat bröst i hjärtregionen och på projiceringsplatsen för spetsen - en stark krusning.

    Bruset under auskultation av en grov timbre, med en hård, metallisk (maskin) nyans, hörs ständigt. Det bästa stället att lyssna på det är det vänstra sekundära rymden eller subclavian fossa..

    Instrumentell undersökningsdata kan hjälpa till med diagnosen:

    • På röntgenbilden ökar hjärtans storlek, lungmönstret stärks.
    • EKG - det finns en överbelastning av hjärtat. Takykardi, arytmi.
    • Ekokardiografi - kanalens längd och bredd bestäms.
    Arteriell röntgen av öppen kanal

    Om det är nödvändigt kan du skilja denna defekt från en annan patologi: aortografisk undersökning, hjärtljud, MRI.

    Kan kanalen stänga sig själv?

    När lungorna öppnas släpper de bradykinin i blodomloppet, vilket stimulerar sammandragningen av kanalens släta muskler, den smalnar och över tiden övergräser helt. Den främsta stimulansen för dess stängning är det höga syreinnehållet i barnets blod. Utan operation kan du göra upp till 3 månaders ålder med en smal kanal. Efter denna period är ett gynnsamt resultat av den naturliga sjukdomsförloppet osannolikt.

    Indikationer för operation

    Efter att en diagnos har fastställts utförs operationer från de första månaderna i livet när det finns en risk för hjärtsvikt. Om hemodynamiska störningar är måttliga är det bättre att spendera det mellan 2 och 5 år av ett barns liv. Tecken på lunghypertoni kräver brådskande operation innan de irreversibla effekterna i kärlen.

    Vid ändring av blodutflödesriktning är operationer kontraindicerade. Patienter med infektiös endokardit och endarterit behöver preoperativ antibiotikabehandling..

    Behandling med öppen kanal

    För behandling väljs taktik med hänsyn till barnets ålder, manifestationer av hjärtsvikt och sannolikheten för oberoende stängning av kanalen.

    Drogterapi

    Konservativ behandling förskrivs för tidigt födda barn. Indometacin används, vilket hämmar bildningen av vasodilaterande ämnen - prostaglandiner. Det är mest effektivt den första dagen efter födseln.

    Administrationen är företrädesvis intravenös, varar 2 till 3 dagar. Efter tre kurser och inga tecken på förbättring avbryts sådan terapi..

    Kontraindikationer för utnämningen är:

    Om anläggningen av Botallovkanalen, diagnos och metoder för dess kirurgiska behandling, se den här videon:

    Kirurgiskt ingrepp

    Öppen hjärtkirurgi kan vara av följande typer:

    • kanal ligation;
    • korsning med suturing;
    • tantal häfta firmware.

    De används endast för tidigt födda barn och om det inte är möjligt att genomföra endovaskulär behandling.

    Trådspiralembolisering som en av de minimalt invasiva metoderna

    Denna teknik används för alla felstorlekar. För stora kanaler används speciella blockeringar - ockluder och för smala kanaler - spiraler. De levereras genom en kateter insatt i lårbehållaren. Inom 4-6 månader är sådana främmande kroppar fullväxt med endotelceller, och blodutflödet slutar vanligtvis omedelbart efter administrering.

    Barnet släpps från kliniken dagen efter ingreppet, föreskrivs förebyggande antibiotikabehandling..

    Uppföljning efter avslutad defekt

    Barn som opereras för öppen ductus arteriosus tenderar att utvecklas bra och deras förväntade livslängd skiljer sig inte från sina kamrater. De är under övervakning av en kardiolog i ett år. Om det finns risk för att utveckla en bakteriell infektion (tand- eller andra kirurgiska ingrepp), antibakteriella läkemedel, förskrivs immunmodulatorer.

    Prognos för barn med öppen ductus arteriosus

    En sådan patologi, även med små storlekar, är farlig, eftersom det finns en ökad risk för barnets död. Detta beror på en minskning av kompensationsförmågan hos hjärtmuskeln och vidhäftningen av allvarliga komplikationer.

    Om det inte förekommer några missbildningar efter operationen är prognosen gynnsam. Kirurgisk behandling orsakar sällan döden.

    Förebyggande av hjärtsjukdom

    För att minska sannolikheten för att utveckla denna defekt, under graviditetsplaneringsperioden, bör en fullständig undersökning av den förväntade modernen utföras för att utesluta patologin hos den genetiska apparaten i närvaro av liknande avvikelser från de anhöriga.

    Sådana förebyggande åtgärder genomförs också:

    • behandling av missfall;
    • normalisering av nedsatt kolhydrattolerans;
    • användning av droger, rökning, alkohol;
    • läkemedel under graviditet tas endast på rekommendation av den behandlande läkaren;
    • får inte kontakta smittsamma patienter.

    Således kan vi dra slutsatsen att den öppna ductus arteriosus kan framgångsrikt drivas med tidig diagnos och frånvaron av komplikationer. Efter operationen utvecklas barn normalt. Utan kirurgisk behandling kan endast små defekter stängas under den första månaden efter födseln, och i alla andra fall är en sådan fel livshotande.

    Normalt har ett barn ett öppet ovalt fönster upp till två år. Om den inte stängs, fastställer ultraljud och andra metoder dess öppningsgrad. Hos vuxna och barn behövs ibland kirurgi, men det är möjligt utan det. Är det möjligt att dyka, flyga in i armén?

    Barns medfödda hjärtfel, vars klassificering inkluderar uppdelningen i blått, vitt och annat, är inte så sällsynt. Skälen är olika, tecken bör vara kända för alla framtida och nuvarande föräldrar. Vad är diagnosen av ventil- och hjärtfel?

    Det är ibland svårt att ta reda på orsaken till att lunghypertoni uppträdde hos barn. Det är särskilt svårt från början att det hörs hos nyfödda. I dem betraktas det som primärt och sekundärt inträffar mot bakgrund av CHD. Behandlingen sker sällan utan operation.

    Identifiera hjärtrörelser hos ett barn i olika åldrar. Orsakerna till utseendet kan vara både helt fysiologiska och patologiska. Varför uppträder systoliskt och diastoliskt mumling? Är det farligt hos en nyfödd?

    En sådan patologi som införlivandet av de stora fartygen manifesterar sig i nyfödda nästan omedelbart. Skälen till utvecklingen av CHD (korrigerad, fullständig) kan vara i fel livsstil hos modern. Operationen blir en chans för ett normalt, om än begränsat liv.

    I moderna diagnostiska centra kan hjärtsjukdomar bestämmas med ultraljud. I fostret är det synligt från 10-11 veckor. Medfödda symptom bestäms också med hjälp av ytterligare undersökningsmetoder. Fel vid bestämning av strukturen är inte uteslutna.

    Cirkulationen hos det nyfödda och fostret kännetecknas i en cirkel, eftersom den senare tillfälligt inte fungerar lungorna. Funktioner hos den fertilala och övergående cirkulationen förekommer också. Brott ger cyanos / cyanos i huden.

    Även fostret kan diagnostiseras med hypoplasi i hjärtat. Detta allvarliga hjärtsviktssyndrom kan vara både vänster och höger. Prognosen är blandad, nyfödda kommer att ha flera operationer.

    En ganska allvarlig defekt i den gemensamma arteriella trunken upptäcks i fostret. Men i samband med gammal utrustning kan den redan hittas hos en nyfödd. Det är indelat i typer av CHD. Skälen kan vara både ärftliga och i föräldrarnas livsstil.

    Öppen ductus arteriosus

    Arterialkanalen är en kort kärl med 4-12 mm lång och 2-10 mm i diameter, som förbinder aorta och lungartären. Det är viktigt för barnet före födseln. När barnet befinner sig i livmodern fungerar lungorna fortfarande inte och en mycket liten mängd blod placeras i dem. För att undvika överbelastning av lungkärlen och den högra halvan av hjärtat överförs överskott av blod från lungartären till aorta genom artärledningen.

    Efter födseln expanderar lungorna och de behöver allt blod från höger kammare. Därför producerar kroppen ett speciellt ämne - bradykinin, vilket får muskelväggarna i artärledningen att dras samman. Detta sker vanligtvis under de första dagarna efter födseln. Gradvis, i kanalen, växer bindväv, och det förvandlas till ett bunt. Denna process kan pågå i upp till tre månader..

    Men ibland förekommer inte infektion och mellan aorta och lungartär finns det en koppling - den öppna ductus arteriosus (OAI). Blodtrycket i aorta är flera gånger högre än i lungorna. Därför hälls blod från den i lungartären och sammanfogar volymen som höger ventrikel drev ut. I detta fall cirkulerar en stor volym blod i lungorna och det blir svårare för hjärtat att pumpa det. Om storleken på artärkanalen inte är stor, vänjer kroppen sig på en sådan belastning. Men hjärtat i detta fall fungerar mer intensivt och slitnar snabbare. Därför antas det att personer utan denna behandling kan leva upp till 40 år utan behandling..

    Öppen ductus arteriosus hos barn

    Öppen arteriell (botall) kanal hos barn avser medfödda hjärtfel. Denna patologi anses vara ganska mjuk. I de flesta fall orsakar det inte allvarliga hälsoproblem hos nyfödda och äldre barn..

    Ett barn för varje 2000 nyfödda har denna fel. Och hos prematura barn diagnostiseras nästan varje sekund med detta. Manifestationer av sjukdomen och behandlingstaktik beror på kanalens storlek.

    Medfödda orsaker

    • barnet föddes för tidigt, i upp till 37 veckor, desto kortare tid och desto lägre är vikten av barnet, desto högre är risken för att utveckla OAP;
    • under graviditet och flera minuter efter födseln upplevde syre-svält (hypoxi);
    • under graviditeten var mamman sjuk av röda hundar och barnet utvecklade medfödd röd hund.
    • ett barn fött med Downs syndrom, Edwards syndrom eller andra kromosomala sjukdomar;
    • mamma som konsumerar alkohol, hormoner eller sömntabletter eller andra giftiga ämnen under graviditeten;
    • underutveckling av muskelskiktet, vilket bör ge kompression och stängning av ductus arteriosus;
    • hög nivå av biologiskt aktiva ämnen - prostaglandiner, som förhindrar att kanalväggarna tränger samman.

    Symtom och yttre tecken

    Mår bra

    Läkare hänvisar till den öppna artärkanalen hos barn som ”vita” missbildningar. Detta betyder att barnets hud är blek och vid födelsetiden är svag och har inte en blåaktig nyans. Med sådana fel inträffar venöst blod med en liten mängd syre inte den vänstra halvan av hjärtat och aorta, vilket innebär att barnets organ inte saknar syre. Därför, i de flesta fall, känner heltidsbarn normalt.

    Storleken på ductus arteriosus vid vilken symtomen på sjukdomen uppträder hos nyfödda:

    1. Barn på heltid - kanalens storlek är nästan lika med aortans diameter, mer än 9 mm;
    2. För tidigt födda barn - kanalstorlek över 1,5 mm.
    Om kanalen har en mindre bredd manifesteras sjukdomen endast av ett brus i hjärtat.

    Barns välbefinnande

    • hjärtfrekvens större än 150 slag per minut;
    • andnöd, snabb andning;
    • barnet tröttnar snabbt och kan inte amma normalt;
    • andningsfel, barnet behöver mekanisk ventilation;
    • sover lite, vaknar ofta upp och gråter;
    • försening i fysisk utveckling;
    • dålig viktökning;
    • tidig lunginflammation som är svår att behandla;
    • äldre barn vägrar aktiva spel.

    Objektiva symtom

    Hos premature spädbarn och barn med medelstora och stora defekter manifesteras följande symptom på OAP:

    • hjärtat är kraftigt förstorat och upptar nästan hela bröstet, detta upptäcks genom att knacka;
    • när du lyssnar hörs starka och ofta hjärtans sammandragningar. Således försöker hjärtat öka mängden blod som rinner till organen, eftersom en del av det går tillbaka till lungorna;
    • pulsering i stora kärl är tydligt synlig, resultatet av ökat blodtryck i artärerna efter en stark sammandragning av ventriklarna;
    • med hjälp av ett stetoskop hörs ett brus i hjärtat som uppstår när blod passerar från aorta till lungartären genom botallkanalen;
    • huden är blek på grund av reflex spasm i små kärl;
    • med åldern, det finns en höjd på bröstet - "bröstkloppen".

    Diagnostik

    1. Elektrokardiogrammet är i de flesta fall oförändrat. Tecken på trängsel i den högra halvan av hjärtat visas efter att blodkärlen i lungorna har dragits samman som svar på överfyllning med blod. Det blir svårt för hjärtat att pumpa blod genom dem och dess kammare är sträckta.
    2. En röntgenstråle av bröstet visar förändringar förknippade med överfyllning av lungkärlen med blod och en belastning på höger atrium och ventrikel:
      • en ökning av den högra halvan av hjärtat;
      • svullnad i lungartären;
      • utvidgning av stora lungor.
    3. Angiografi är en typ av röntgenundersökning där ett kontrastmedel injiceras i kärlen för att studera blodflödesriktningen:
      • Det "fyllda" blodet från den vänstra halvan av hjärtat genom kanalen kommer in i lungartären;
      • fylla lungstammen med blod med ett kontrastmedel.
    4. Fonokardiografi - en grafisk inspelning av hjärtljud.
      • avslöjar ett specifikt brus, som kallas "maskin".
    5. Echokardiografi eller ultraljud av hjärtat låter dig:
      • se närvaron av öppen ductus arteriosus;
      • ställa in hålets diameter;
      • beräkna mängden och riktningen av blod som passerar genom det (när du använder Dopplerography).
    6. Hjärtkateterisering (ljud eller koronogram) avslöjar:
      • ökat tryck i höger ventrikel;
      • blodmättnad med syre i höger hjärta och i lungartären;
      • ibland kan en lungkateter sättas in i aorta.
    7. Datoromografi med OAP bestämmer:
      • öppen kanal;
      • dess storlek och platsfunktioner.
    Mer om diagnostiska metoder
    Elektrokardiogram. Studien av elektriska strömmar som uppstår i hjärtat och får den att dras samman. Dessa urladdningar tar upp känsliga sensorer på enheten, som är fästa vid bröstet. Sedan registreras de elektriska potentialerna i form av en kurva, vars tänder speglar spridningen av excitation i hjärtat. Förändringar i öppen ductus arteriosus:

    • överbelastning och förtjockning av väggarna i den vänstra kammaren;
    • överbelastning och förtjockning av höger hjärta, utvecklas efter en betydande ökning av trycket i lungorna.
    Bröstkorgsröntgen. En studie baserad på egenskaperna hos röntgenstrålar. De passerar nästan obehindrat genom människokroppen, men vissa vävnader tar upp en del av strålningen. Som ett resultat visas bilder av inre organ på en känslig film. Tecken på OAP:

    • förstorade stora lungkärl. Detta beror på stagnation av stora mängder blod i dem;
    • en ökning av hjärtat gränser;
    • en ökning av lungstammen, i vilken en ytterligare volym blod flödar från aorta;
    • i svåra fall syns tecken på lungödem.
    Phonocardiography. Registrering och analys av ljud som uppträder i hjärtat under dess sammandragning och avslappning. Till skillnad från vanligt lyssnande med stetoskop, registreras resultat av fonokardiografi på ett pappersband i form av en krökt linje. Ett karakteristiskt tecken på vice:

    • kontinuerligt "mekaniskt" brus, som hörs både under sammandragning och under hjärtspänning.

    Ekokardiografi (hjärtas ultraljud). Den diagnostiska anordningen skapar en ultraljudvåg som rör sig inuti kroppen och reflekteras från olika organ eller absorberas av dem vid olika frekvenser. Sensorn konverterar "ultraljudsekonet" till en rörlig bild på skärmen. Detta gör det möjligt att överväga:

    • öppen ductus arteriosus;
    • diametern på hålet i det;
    • hjärtmuskelns tillstånd och tjocklek;
    • blodflöde som kastas från aorta in i lungartären (Doppler-studie).
    Hjärtkateterisering. Ett litet snitt görs i artären på det övre låret. En tunn och flexibel kateter (sond) ihålig insida sätts in genom den. Under kontroll av en röntgenstråle avanceras den till hjärtat. Med hjälp av sonden kan du mäta trycket och syreinnehållet i artärerna och olika hjärtkamrar. Förändringar i öppen ductus arteriosus:

    • ökat syre i höger atrium, ventrikel och lungartär;
    • ökat tryck i höger hjärta och lungstam;
    • om öppningen i kanalen är tillräckligt stor, kan en sond sättas in från lungartären i aorta.
    En kateter kan inte bara klargöra diagnosen utan också blockera artärkanalen med hjälp av en speciell anordning - ockluderingen, som är fäst vid dess ände.

    Angiografi. En diagnostisk procedur där ett kontrastmedel införs genom en öppning i en kateter. Det sprider sig genom blodkärlen och är tydligt synligt på röntgenstrålar. Om det finns misstankar om en öppen botallkanal, är blod i den vänstra kammaren färgad med "kontrast" och det går in i aorta. Om artärkanalen är öppen, kommer det färgade blodet genom den att komma in i lungartären och in i lungorna. På en minut kommer en röntgen att avgöra närvaron av detta ämne i lungorna.

    Spiral computertomografi med 3D-bildrekonstruktion. Denna metod kombinerar egenskaperna för röntgenstrålar och kapaciteten hos en dator. När kroppen har skannats av röntgenstrålar från olika sidor skapar datorn en tredimensionell bild av det undersökta kroppsområdet med alla minsta detaljer:

    • öppen ductus arteriosus;
    • dess längd, bredd;
    • förekomsten av sammandragningar i dess olika delar;
    • strukturen och tillståndet för fartygen genom vilka sonden planeras införas;
    • funktioner i blodets rörelse genom botallkanalen.
    Denna studie genomförs i de flesta fall före operationen, så att kirurgen upprättar en handlingsplan..

    Behandling

    Drogbehandling

    Läkemedelsbehandling av den öppna ductus arteriosus syftar till att blockera produktionen av prostaglandiner, som förhindrar att detta kärl stängs. Diuretika och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan hjälpa. Under de första dagarna efter födseln är risken för framgångsrik behandling mycket högre.

    Cykloxygenasinhibitorer: Indometacin, Nurofen.

    Dessa antiinflammatoriska icke-steroida läkemedel blockerar verkan av ämnen som stör den naturliga stängningen av kanalen. Som ett resultat inträffar en kramp i den glatta muskelväggen i artärkanalen och den stängs.

    Den intravenösa administreringen av indometacin har utvecklats:

    1. de första två dagarna: en initial dos på 200 mcg / kg, sedan 2 doser av 100 mcg / kg var 12: e timme.
    2. 2-7 dagar: den initiala dosen på 200 mcg / kg, sedan 2 doser av 200 mcg / kg med ett intervall på en dag.
    3. 7-9 dagar: en initial dos på 200 mcg / kg, sedan 2 doser av 250 mcg / kg varje dag.
    Diuretika, diuretika: Lasix, Furosemide, Hypotiazid

    Dessa läkemedel påskyndar bildningen och utsöndringen av urin, vilket hjälper till att minska mängden blod som cirkulerar i kroppen. Detta lindrar svullnad och underlättar hjärtans arbete. Dosläkemedel baserat på ett förhållande på 1-4 mg / kg per dag.

    Hjärtglykosider: Isolanid, Celanide

    De förbättrar hjärtats arbete och hjälper det att samarbeta mer intensivt och kraftfullare. Dessa medel minskar belastningen på hjärtmuskeln och ger den möjlighet att slappna av, vilket förlänger perioderna med avslappning (diastol). I det första steget tas 0,02-0,04 mg / kg per dag för att mätta kroppen. Från den fjärde dagen reduceras dosen med 5-6 gånger.

    Vanligtvis utförs två läkemedelsbehandlingskurser. Om de inte gav ett resultat och kanalen inte stängdes, föreskrivs i detta fall en operation.

    Kirurgisk behandling av OAP

    Kirurgi är den mest pålitliga behandlingen för öppen ductus arteriosus hos barn och vuxna..

    Indikationer för operationen

    1. Medicinering hjälpte inte till att stänga kanalen.
    2. Blodflödet från aorta till lungartären.
    3. Det fanns tecken på stagnation av blod och ökat tryck i lungorna.
    4. Långvarig bronkit och lunginflammation som är svåra att behandla.
    5. Hjärtsjukdomar - Hjärtsvikt.
    Den optimala åldern för kirurgi är 2-5 år.

    Kontraindikationer för operation

    1. Reflux från blod från lungartären till aorta, vilket indikerar allvarliga förändringar i lungorna som inte kan korrigeras genom operation.
    2. Svår lever- och njursjukdom.
    Fördelarna med operationen:
    1. Orsaken till cirkulationsstörningar elimineras fullständigt,
    2. Omedelbart efter operationen blir det lättare att andas och lungfunktionen återställs gradvis..
    3. En mycket liten andel dödlighet och komplikationer efter operation 0,3-3%.
    Driftfel
    I ungefär 0,1% av fallen, efter några år, kan aortakanalen öppnas igen. Upprepad operation är förknippad med en viss risk på grund av bildning av vidhäftningar..

    Typer av operationer

    1. Endovaskulär stängning av ductus arteriosus är en mindre traumatisk operation som inte kräver öppning av bröstet. Läkaren lägger genom ett stort kärl en speciell anordning i artärledningen - ocklusen, som blockerar blodflödet.
    2. Öppen operation. Läkaren gör ett relativt litet snitt i bröstet och täcker defekten. Som ett resultat av operationen stoppar blodflödet, och i själva kanalen avsätts bindvävnaden gradvis och det överväxlar.
      • suturering av artärkanalen;
      • bandage kanalen med tjock sidentråd;
      • klämma fast kanalen med ett speciellt klipp.

    Behandling med öppen kanal
    Den mest effektiva behandlingen för den öppna ductus arteriosus är kirurgi, under vilken läkaren blockerar blodflödet från aorta till lungartären..

    Vid vilken ålder är det bättre att genomgå operation?

    Den optimala åldern för att eliminera en defekt av medelstor storlek (4-9 mm) är 3-5 år.

    Med en bred kanal (mer än 9 mm) eller med en kanal mer än 1,5 mm hos ett för tidigt barn görs operationen några dagar efter födseln.

    I det fall då den öppna arteriella kanalen dök upp efter puberteten, kan operationen utföras i alla åldrar.

    Öppna operation för att stänga OAP

    Hjärtkirurg gör ett snitt mellan revbenen och stänger kanalen.

    Indikationer för operationen

    1. Storleken på kanalen hos heltidsbarn är mer än 9 mm, hos premature spädbarn mer än 1,5 mm.
    2. Blodflödet från aorta till lungartären.
    3. Beroende av en nyfödd på en ventilator när ett barn inte kan andas på egen hand.
    4. Tidig långvarig lunginflammation, dåligt behandlingsbar.
    5. Kanalen förblir öppen efter två behandlingskurser med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Indometacin).
    6. Tecken på nedsatt lung- och hjärtfunktion på grund av återflöde av ytterligare blod i lungkärlen.
    Kontra
    1. Allvarlig hjärtsvikt - hjärtat klarar inte att pumpa blod genom kroppen, inre organ lider av brist på näringsämnen och syre. Symtom: avbrott i hjärtat, blå hud och slemhinnor, lungödem, nedsatt njurfunktion, förstorad lever, svullnad i extremiteterna, vätskeuppbyggnad.
    2. Hög lunghypertoni - skleros av små lungkärl och alveoler, i vilka vesiklar berikar blodet med syre. Trycket i lungans kärl stiger över 70 mm Hg. Konst och detta leder till det faktum att blod redan kastas från lungartären in i aorta.
    3. Allvarliga samtidiga sjukdomar som kan orsaka dödsfall under och efter operationen.
    Fördelar med operationen
    • läkare har lång erfarenhet av att utföra sådana operationer, vilket garanterar ett bra resultat;
    • kirurgen kan reparera defekten med vilken diameter som helst;
    • operationen kan utföras i valfri bredd på kärlen, vilket är särskilt viktigt när barnet föddes för tidigt.
    Drift nackdelar
    • i ungefär en procent av fallen öppnar artärledningen;
    • operationen är ett fysiskt trauma och 2-6 veckor behövs för rehabilitering;
    • Under och efter operationen kan komplikationer förknippade med blödning eller inflammation i såret uppstå..
    Steg av en öppen operation
    1. Förberedelse för operation:
      • blodprov för gruppen och Rh-faktor för koagulerbarhet;
      • blodprov för AIDS och syfilis;
      • allmän blodanalys;
      • allmän urinanalys;
      • analys av avföring för maskägg;
      • bröstkorgsröntgen;
      • Ultraljud av hjärtat.
      Om samtidiga sjukdomar identifieras, behandlas de först för att undvika komplikationer efter operationen.
    2. Samråd med läkare. Innan operationen kommer du definitivt att träffa en kirurg och anestesiläkare som kommer att berätta om operationens gång och fördriva din rädsla. Du kommer att klargöras om det finns en allergi mot mediciner för att välja rätt läkemedel för anestesi.
    3. Kvällen före operationen rekommenderas att man tar sömntabletter för att slappna av.
    4. Före operationen administrerar läkaren intravenöst läkemedel för generell anestesi. Efter några minuter inträffar en djup sömn från läkemedlet.
    5. Hjärtkirurgen gör ett litet snitt mellan revbenen, genom vilket han får tillgång till hjärtat och aorta. Med denna operation finns det inget behov av att ansluta en hjärt-lung-förbikoppling, eftersom hjärtat oberoende pumpar blod genom kroppen.
    6. Läkaren eliminerar defekten på det mest acceptabla sättet:
      • bandage med en tjock sidentråd;
      • klämmer in kanalen med en speciell klämma (klämma);
      • klipper arteriell kanal och sys sedan båda ändarna.
    7. Läkaren suturerar såret, lämnar ett gummirör för att dränera vätska. Sätt sedan ett bandage.
    Operationen för att stänga ductus arteriosus är densamma hos både barn och vuxna.

    Endovaskulär stängning av ductus arteriosus
    Nyligen har de flesta operationer genomförts genom stora fartyg i övre låret.

    1. Om kanaldiametern är mindre än 3,5 mm, använd en Gianturco-spiral;
    2. Om kanaldiametern är större ska du använda Amplatzer-avslutaren.

    Rehabilitering efter en öppen operation i OAP

    Du kommer att överföras från operationssalen till intensivvården, du kan behöva ansluta till specialenheter som övervakar din puls, tryck, hjärtfrekvens och stödjer din kropp. För oavbruten andning sätts ett speciellt andningsrör in i munnen, därför kommer du inte att kunna tala.

    Moderna läkemedel för anestesi utesluter problem vid uppvaknande. Så att bröstsmärtan inte stör dig, kommer de att förskriva smärtstillande medel som förhindrar sårinflammation.

    Den första dagen måste du följa strikt säng vila. Det betyder att du inte kan resa dig. Men på en dag flyttas du till intensivvården och får flytta runt på avdelningen.

    Innan du läker suturen måste du gå till förbandet dagligen. Efter en dag kommer dränering att tas bort från såret och rekommenderas att bära en speciell korsett, som inte tillåter sömmen att separera.

    De första 3-4 dagarna kan temperaturen stiga något - det är så kroppen reagerar på operationen. Det är okej, men det är bättre att berätta för din läkare.

    Gör andningsövningar med en ryckig utgång varje timme och gör fysioterapi: sträck ut händerna. Ligga i sängen, böj knäna utan att ta fötterna ur sängen. Ta armarna ur axelleden utan att komma ur sängen.

    Du måste stanna på sjukhuset i 5-7 dagar. När läkaren ser till att ditt tillstånd ständigt förbättras kommer du att släppas hem. Först kommer dina möjligheter att vara något begränsade, så det är nödvändigt att det finns någon i närheten som hjälper dig med hushållsarbetet.

    Innan urladdningen berättar de hur du bearbetar sömmar. De måste smörjas en gång om dagen med strålande grön eller tinktur av kalendula. I framtiden kommer läkaren att rekommendera en salva för att förhindra ärrbildning: Kontraktubeks.
    Du kan ta en dusch efter att såret har läkt. Det räcker att tvätta sömmen med varmt tvålvatten och sedan torka den försiktigt med en mjuk handduk.

    Öka fysisk aktivitet gradvis. Börja med korta avstånd - 100-200 meter. Öka belastningen varje dag något. Efter 2-3 veckor kommer du nästan helt att återhämta dig.

    Näring efter operation

    De två första dagarna ska maten vara flytande: buljonger, gelé, juice med massa, yoghurt, mosade soppor.
    På den tredje dagen kan du ta fast mat. Från fett rökt och stekt tills du måste avstå. Utöka din diet under en vecka och gå vidare till bekanta livsmedel..

    De första två veckorna är det viktigt att undvika förstoppning. Ät därför mer grönsaker och frukt i någon form, mejeriprodukter, torkad frukt.

    För att snabbt återställa styrkan efter operationen behöver du mycket protein (kött av djur och fjäderfä, fisk och skaldjur) och vitaminer, som är många i färsk frukt. Om det inte är möjligt att tillgodose kroppens behov med mat, kommer läkaren att råda dig att ta ett extra vitaminkomplex.

    För att upprätthålla hjärtat och blodkärlets hälsa måste vissa restriktioner följas. Vägra mot margarin och animaliskt fett, bakverk, muffins och försök att inte äta för mycket.

    Om operationen gjordes för barnet, måste föräldrarna komma ihåg flera regler:

    • lyft inte barnet under armhålorna och dra inte i händerna;
    • de första två veckorna, undvik fysisk aktivitet, försök att få barnet att gråta mindre;
    • om barnet är litet, bär det ofta i dina armar;
    • om barnet tillbringar mycket tid i spjälsängen, vänd det från sida till sida en gång i timmen;
    • lära ditt barn att blåsa bubblor eller blåsa upp en strandboll för att förbättra lungfunktionen;
    • gör andningsövningar flera gånger om dagen: andas ut genom läpparna med ett vikat rör, andas genom ett sugrör i vattnet;
    • under de första sex månaderna, undvik farliga situationer som kan leda till bröstskada;
    • utsläppsfält gör strökmassage på friska områden i kroppen för att förbättra blodcirkulationen.
    En fullständig massage kan göras 3-4 månader efter operationen.

    Återhämtning efter kirurgisk behandling av den öppna ductus arteriosus är mycket lättare och snabbare än andra hjärtkirurgier. Inom sex månader kommer ditt barn inte att skilja sig från andra barn, och du kommer för alltid att glömma dagarna på sjukhuset.

    Publikationer Om Hjärtrytmen

    Enalapril

    Användningsinstruktioner:Priser i apotek online:Farmakologisk verkan av enalaprilEnalapril är en angiotensinomvandlande enzymhämmare. Enalapril har en expanderande effekt på artärer och i mindre utsträckning på vener.

    Hjärngliosis: försiktig eller inte försiktig?

    Om huden skadas bildas ärr och ärr på den. Liknande ärr kan bildas i hjärnan..Vi pratar om en så vanlig patologi som glios med en radiolog, överläkare och verkställande direktör för MR-expert Lipetsk Volkova Oksana Egorovna.